Hablamos del dolor de tobillo. Para entender las patologías que pueda haber en el tobillo debemos tener unas nociones básicas de anatomía. El nombre de articulación tibioperonea astragalina, se conoce por el nombre de estos tres huesos, tibia, peroné y astrágalo. La tibia y el peroné conforman una cueva que articula perfectamente sobre el astrágalo, que nos permite hacer movimientos de flexión-extensión de tobillo, limitando otros movimientos no deseados.
El hueso del astrágalo articula sobre el calcáneo (subastragalina), conformando una articulación sin mucha movilidad. Si seguimos la dirección desde el talón hacia los dedos, el calcáneo articula con el escafoides y cuboides, entre estos dos huesos hay otros tres huesos sobre los que articulan los 3 metatarsianos denominados primera, segunda y tercera cuña. Como una imagen vale más que mil palabras os dejamos una con vista desde arriba o transversal.
El pie tiene una forma de concha abierta por debajo, los huesos encajan muy bien, pero si solo dejásemos los huesos estos se caerían por lo tanto necesitamos de los ligamentos y fascia plantar que mantengan esta forma en reposo y sin esfuerzo. Si añadimos la musculatura somos capaces activamente de acentuar este arco plantar.
La anatomía del tobillo se compone de huesos, ligamentos, tendones, músculos, bursas y grasa.
Los ligamentos son muy importantes a la hora de mantener una buena alineación o correcto funcionamiento entre un hueso y otro, limitando movimientos no deseados así evitar luxaciones o fracturas. Los ligamentos que debemos entender o con los que nos quedamos son:
El ligamento peroneo astragalino anterior (LPAA) conecta el peroné con el astrágalo por delante y suele ser el primer ligamento que se afecta cuando te haces un esguince por un movimiento de supinación forzada.
Por su parte, el ligamento peroneo calcáneo (LPC) conecta el peroné con el calcáneo, suele ser el segundo que se afecta en un esguince por el movimiento de supinación forzada.
También el ligamento peroneo astragalino posterior (LPAP), conecta a nivel posterior el peroné con el astrágalo y suele ser el tercer ligamento que se afecta por el movimiento de supinación forzada.
No podemos olvidarnos del ligamento deltoideo: situado en el lado contrario de los tres ligamentos anteriores, suele afectarse en una pronación forzada, aunque es más raro.
Ligamento sindesmal: Este ligamento une la tibia con el peroné para así poder trabajar juntos y articular sobre el astrágalo.
Movimientos del pie
El pie posee una serie de articulaciones que nos permiten realizar movimientos en los tres planos del espacio:
- Movimiento de flexión- extensión
- De aducción- abducción
- Y de pronación-supinación
Sin embargo, el tobillo propiamente dicho (tibioperonea astragalina) se encarga de la flexión-extensión. De esta función tenemos la siguiente musculatura:
Flexora plantar (cuando nos ponemos de puntillas): encargados de esta función tenemos el tríceps sural, compuesto por el gemelo y el soleo.
Flexora dorsal: este movimiento lo hace el tibial anterior, extensores de los dedos y el tercer peroneo.
Musculatura del tobillo y el pie
Movimientos: flexión de los dedos, extensión de los dedos, abducción de los dedos, aducción de los dedos, inversión y eversión.
Músculos de la parte de ¨arriba¨ del pie: extensor corto de los dedos y del primer dedo.
Músculos de la parte de ¨abajo¨ del pie: cuadrado plantar, interóseos, abductor del quinto dedo, lumbricales, abductor del primer dedo, flexor corto de los dedos.
Síntomas del dolor de tobillo
Una vez que tenemos clara la anatomía básica del tobillo como los movimientos que realizan podemos describir los síntomas que podemos tener:
- Dolor, en diversas patologías puede aparecer el síntoma, por ello es importante que te explore personal sanitario como fisioterapeutas médicos o podólogos para ver la causa del dolor.
- Inflamación: es la extravasación de líquido, puede ser de inicio traumático, vascular, neurológico por ello las pruebas complementarias como la radiografía, resonancia magnética o ecografía pueden ser de vital importancia a la hora de establecer un diagnóstico certero.
- Problemas cercanos al tobillo de carácter neurológico pueden generar hormigueo, falta de sensibilidad. Como el síndrome del túnel del tarso o ciática.
Las patologías del tobillo
- Esguince de tobillo: es una patología muy común en el servicio de urgencias de traumatología, entendemos la palabra esguince como un daño en la estructura ligamentosa. Los ligamentos aportan la unión y estabilidad entre los huesos. El mecanismo lesional dependerá del ligamento del que estemos hablando pero siempre será un exceso de tensión de esta estructura sufriendo desde un pequeño desgarro en sus fibras hasta una rotura total. Por ello se clasifican en tres niveles:
GRADO I
Disrupción de las fibras, se considera leve ya que hay microroturas dentro de la estructura. Por lo general el ligamento que más se afecta y en primer lugar es el ligamento peroneo astragalino anterior, seguido del peroneo calcáneo y más tarde el peroneo astragalino posterior. Esto no significa que no podemos sufrir otros esguinces, solamente entender que es lo más común. La inflamación en este grado no siempre aparece, así que la falta de tumefacción no indica fibras sanas.
Mecanismo lesional: hablando de los ligamentos LPAA, LPC y LPAP, la inversión forzada o traumatismos directos.
Pruebas complementarias: Si vamos al servicio de urgencias con incapacidad para caminar y gran dolor podrían enviarnos a realizarnos una radiografía, sin embargo si las maniobras traumatológicas indican lo contrario no siempre es necesario su uso.
El tratamiento de esta lesión dependerá de los días que hayan pasado desde la lesión. Lo primero será establecer un diagnóstico si no has acudido a urgencias. Las pruebas como la ecografía son de gran ayuda en estos casos para evaluar las fibras del ligamento además de las pruebas dinámicas y la entrevista con el paciente que nos aportará información de gran relevancia.
Cuando tenemos un diagnóstico pasamos al tratamiento:
Movilidad: podrán ser de carácter pasivo, asistido o resistivo dependiendo del tiempo de evolución y el dolor. Se trata de maniobras que ejerce el fisioterapeuta para dar sensaciones a la persona y evaluar el grado de molestia del paciente, con esta técnica disminuimos inflamación a la vez que reducimos dolor.
EPI (Electrolisis Percutánea Intratisular) es una técnica invasiva ecoguiada, esta técnica consiste en aplicar una corriente que estimula el ligamento para una pronta recuperación y esto es gracias a que genera una lisis del ligamento, conlleva a una respuesta inflamatoria esto repara la zona dañada, además de conseguir un efecto analgésico.
Ondas de choque ayudan a disminuir la inflamación y fomentan los procesos de regeneración naturales presentes en el ligamento.
Diatermia con efecto drenante en primeras fases y efecto estimulador del metabolismo en las siguientes.
Láser: con ello logramos bioestimular los procesos naturales de cicatrización, es decir aumentar la velocidad de reparación de los tejidos.
Neuromodulación: con esta técnica logramos corregir la información que viaja al sistema nervioso central, controlando la información errónea que pueda perdurar después de una lesión de estas características.
Ejercicios: fuerza, propiocepción y aumento de tolerancia de la carga con ejercicios.
GRADO II
Se trata de rotura del ligamento a nivel macroscópico, suele venir acompañado hasta pasadas 24 horas de gran inflamación, calor o tumefacción aparte de inestabilidad articular.
El tiempo de curación es entre uno y seis meses. Al igual que en la lesión de esguince de tobillo grado I las pruebas complementarias son las mismas.
Es muy importante la rehabilitación para:
*Disminuir la inflamación y el dolor.
*Fortalecer los ligamentos.
*Trabajar la propiocepción, coordinación y la estabilidad articular.
*Devolver la funcionalidad.
*Disminuir las limitaciones y las restricciones en la movilidad.
GRADO III
Se trata de una rotura total de las fibras del ligamento y suele requerir una intervención quirúrgica. El mecanismo lesional suele ser el mismo, traumatismo directo o inversión forzada. Los objetivos en el tratamiento es una recuperación de la función. Poco a poco irá recuperando funcionalidad a través de las diferentes técnicas de fisioterapia por ello es de vital importancia un programa individualizado para volver a las actividades de la vida diaria sin contratiempos. Después de la operación la inmovilización con ayudas ortopédicas es muy beneficiosa. A partir de aquí la gestión de carga es muy importante para devolver las propiedades viscoelásticas al ligamento. La electroterapia resulta de vital importancia para reducir inflamación, dolor, devolver funcionalidad y recuperar el ligamento. La recuperación varía entre 40-60 semanas.
Los síntomas tras la lesión son: Dolor intenso, hematoma e inflamación importante. Inestabilidad del tobillo y lo más probable es que no pueda apoyar ningún peso en el pie desde el momento de producirse la lesión.
¿Se pueden prevenir los esguinces de tobillo?
La respuesta corta es no, pero todos podemos adoptar una serie de precauciones para disminuir las probabilidades.
La mejor manera es trabajar la movilidad, la propiocepción, la fuerza de dicha musculatura.
Unas recomendaciones serían; Hacer ejercicios de calentamiento, movilidad y estiramientos antes de iniciar cualquier actividad. Evitar caminos irregulares. Gestionar bien la carga, a más cansancio más posibilidades de tener lesiones. Ponte en manos de un fisioterapeuta si has sufrido un esguince y hasta que no estés completamente recuperado no inicies actividades que supongan un riesgo. Evita calzados con mucho tacón.
- Fracturas: Todos sabemos lo que es una fractura, disrupción en el tejido óseo. De menor gravedad, fractura sin desplazamiento, o con desplazamiento inferior a 2 mm, el tratamiento de esta patología seguramente sea una inmovilización prolongada. La última decisión de intervenir quirúrgicamente será del servicio de traumatología. El tiempo de inmovilización dependerá del tipo de fractura, la localización y la edad del paciente. El mecanismo lesional de esta lesión es muy variado, desde simples caídas hasta accidentes de tráfico. La fractura con desplazamiento, si el desplazamiento es mayor a 2 milímetros seguramente requiera de una cirugía para colocar material de osteosíntesis ya que nuestro cuerpo no es capaz de regenerar por sí solo, el material de osteosíntesis que se utiliza es muy diverso, hay tornillos, placas, clavos, etc. El tiempo de inmovilización dependerá de diversos factores, tipo de fractura, localización, problemas en la intervención o problemas post intervención. La rehabilitación en estos casos es de vital importancia si queremos volver a realizar nuestras actividades de la vida diaria.
Estas fracturas pueden generar complicaciones por ello debemos tener especial alerta a signos como dolor, mucho dolor, parestesias y acudir al médico inmediatamente para no generar un mal mayor. Algunas de las complicaciones pueden ser:
a) Artritis: Esta patología es una lesión que aparece años después de la fractura, por ello si tienes mucho dolor después de la fractura hay que acudir al médico.
b) La infección, o más comúnmente llamada osteomielitis, ocurre con más asiduidad en fracturas abiertas, esta se infecta.
c) Síndrome compartimental, no es muy común pero ha sucedido en ocasiones, los signos son inflamación y dolor.
Fascitis plantar
La fascitis es una palabra compuesta que describe la patología y su localización, FASC de fascia e ITIS, de inflamación. La fascia es un tejido elástico que tapiza el arco plantar proporcionando estabilidad al pie. Esta inflamación de la fascia tiene su origen por multitud de factores, calzado inadecuado, acortamiento muscular,mala biomecánica, exceso de peso, deportes de impacto, dismetrías, mala alimentación etc. La recuperación de esta lesión depende de la persona, de 2 meses a 1 año. Los síntomas de esta lesión son dolor al caminar, saltar o correr en el arco plantar muy cerca del calcáneo, sobre todo al despertarnos o al finalizar el día.
Cada caso es especial pero os dejamos un video sobre los ejercicios para aliviar el dolor.
Sin duda debemos acudir a nuestro fisioterapeuta de confianza además de nuestro podólogo para realizar un estudio de la pisada.
Bursitis
Esta patología consiste en una inflamación de la bursa que son bolsas llenas de líquido para proteger las zonas de mayor conflicto o rozamiento que suelen ser entre los huesos y los tendones.
La bursitis sucede por varios motivos como lesiones directas sobre el tobillo, infecciones, artritis o gota, presión excesiva sobre el talón. Sus síntomas suelen ser un dolor bastante incapacitante al caminar sobre todo con calzado duro detrás del talón. El médico necesitará radiografía o una resonancia magnética. Una vez establecido el diagnóstico tendrás que acudir al servicio de fisioterapia a tratar la lesión de manera conservadora, si esta falla hay otros tratamientos como la extracción del líquido o una cirugía.
Tendinitis
Es una inflamación del tendón, en el tobillo tenemos el tendón de Aquiles traccionando del calcáneo para realizar una flexión plantar, este tendón es muy fuerte pero a veces se daña, exceso de peso, deportes de impacto, mala alimentación, exceso de carga, mal uso del calzado, entre otras puede afectar la integridad de esta estructura. Los síntomas más comunes son dolor en el tendón de Aquiles sobre todo en situaciones cuando el tendón está frío, cuando nos despertamos, después de largos periodos en el ordenador al finalizar nuestro deporte o al final del día. La afectación del tendón tratarla ya que podríamos sufrir una rotura parcial o total si no gestionamos bien la carga, para ello déjate asesorar por un fisioterapeuta.
Edema óseo
Se trata de una inflamación dentro del tejido esponjoso del hueso, puede ser a causa de un traumatismo directo o una lesión por sobreuso, como los corredores de fondo. Los síntomas de esta patología suelen ser el dolor. El tratamiento para esta lesión es la magnetoterapia, drenaje, movilidad pasiva, asistida, y resistida.
Espolón calcáneo
Su nombre hace referencia a una osificación en la fascia plantar, su localización es la inserción proximal de la fascia, provocando dolor agudo e incapacitante al caminar. Su desarrollo tiene origen en los riñones y la mala eliminación de minerales de forma natural, sin embargo traumas directos sobre el tendón sin una posterior rehabilitación podrían ser su causa de inicio. Su tratamiento consiste en una visita obligada al podólogo, y al fisioterapeuta, si el tratamiento conservador falla se procederá de manera quirúrgica.
El tratamiento de fisioterapia consiste en la eliminación del dolor, con fisioterapia, diatermia, ondas de choque etc. además de recuperar la función con ejercicios activos.
Bibliografía
Acta pediátr. costarric vol.17 n.2 San José Jan. 2003
Revista Española de Salud Pública
Rev. Esp. Salud Publica vol.88 no.1 Madrid ene./feb. 2014
