En este artículo vamos a hablar de algo muy frecuente en la consulta clínica de fisioterapia, que es el síndrome del Piramidal o piriforme. En otras ocasiones ya hemos hablado de esta patología también denominada falsa ciática o pseudociática, pero hoy aprovecharemos para explicaros un caso clínico y de cómo se realizó su tratamiento desde el inicio.
Llamamos Síndrome del piramidal a esa patología que provoca dolor en la zona del glúteo, y que puede dar dolor a la zona posterior y lateral del miembro inferior. Confundiendo en muchas ocasiones con problemas de hernia lumbar.
¿Qué es el Piramidal?
Es un músculo rotador de la cadera, que según la flexión de esta puede actuar de rotación interna o externa. Normalmente se habla de rotador externo, pero al pasar de 90º de flexión de cadera se comporta como rotador interno.
Se origina en el sacro, especialmente desde S2 y S4 y se dirige hacia el fémur, concretamente al trocánter mayor de este.
Aunque existen diferentes variantes, en la mayoría de los casos el nervio ciática transcurre por el músculo, pudiéndose comprimir y dando síntomas de ciática o de hernia discal.
Síntomas
- Dolor en la zona de la nalga, que puede irradiar por la parte externa y posterior de la pierna.
- Sensación de hormigueo, entumecimiento de la parte posterior y lateral del miembro inferior, coincidiendo con el recorrido del nervio ciático.
- Molestias al caminar de manera prolongada o al pasar mucho tiempo sentado en la misma posición.
- Dolor al estiramiento del músculo piramidal.
- Limitación funcional a la rotación externa.
Causas
¿Por qué se produce esta lesión?
Existen diferentes mecanismos de lesión que producen esta patología. Normalmente, se produce por un acortamiento de la musculatura lo que produce:
- Sobrecarga o puntos gatillos del piramidal.
- Alteraciones biomecánicas de la marcha.
Según un estudio de investigación de Gutiérrez Mendoza, se han propuesto cuatro mecanismos para explicar el síndrome piriforme:
- Teoría inflamatoria: Si la fascia del músculo piriforme está inflamada, usualmente secundaria a traumatismo, el nervio ciático se comprimirá entre las fibras musculares inflamadas y la pelvis ósea. Llevando a una neuropatía por atrapamiento.
- Variantes anatómicas: El nervio ciático, al pasar por la porción tendinosa del músculo piriforme, se comprime cuando el músculo se contrae durante la rotación interna del muslo (teoría de variantes anatómicas).
- La hiperirritabilidad del músculo piriforme. Usualmente causada por traumatismo ocasionando un Punto Gatillo.
- Hipertrofia del músculo piriforme que produce una compresión del nervio que produce síntomas neurales.
Diagnóstico
No existe ninguna prueba de imagen para diagnosticar el síndrome del piramidal. Utilizaremos las pruebas para descartar posibles discopatías como hernias y/o protrusiones.
Necesitaremos de una buena historia clínica basada en el razonamiento clínico para comprobar que estamos ante dicha patología.
Test del Piriforme (Prueba clínicas para patología ósea, articular y muscular. Klaus Buckup 5ª Edición):
- Paciente tumbado sobre el lado sano. Flexionamos la pierna hasta 60º. Estabilizamos la pelvis con una mano mientras con la otra ejercemos presión desde la rodilla hacia debajo de la camilla.
- La aparición de dolor puede ser ocasionada por una contractura del músculo, con posible aparición de síntomas neurológicos como el nervio ciático.
Diagnóstico diferencial
Antes de comenzar a tratar esta patología tendremos que diferenciarla de alguna otra que puede ocasionar síntomas similares.
¿Qué patología puede confundirse con un síndrome del piramidal?
- Protrusión o hernia discal lumbar, muy frecuente lesiones del disco en L5-S1 que puedan producir síntomas similares.
- Punto gatillo activo de la zona de cadera, como puede ser el ocasionado por el glúteo menor, cuya sintomatología es similar.
- Problemas articulares de cadera.
Tratamiento
Una vez hemos realizado la hipótesis, descartando los posibles diagnósticos diferenciales anteriores, comenzaremos el tratamiento de fisioterapia.
Nuestro primer objetivo será la disminución de dolor, y mejoría de la limitación de las actividades de la vida diaria.
- Punción seca, para disminuir el tono y desactivar puntos gatillos del músculo.
- Terapia manual, para mejorar rango articular y modulación del dolor.
- Ejercicio terapéutico, comenzaremos con ejercicios isométricos de lumbar y cadera, realizaremos ejercicios de control motor, estabilización lumbar, y progresaremos a ejercicios con carga.
- Neurodinamia activa, ejercicios de movimientos neural del ciático, para modular el dolor, y ganar rango articular.
- Movilidad articular, movilizaciones de cadera en rotaciones.
- Estiramientos de la cadera, piramidal, glúteo medio, etc.
- Masaje para descontractura la zona de la cadera.
- Tens analgésico, para modular el dolor.
- Diatermia, para mejorar el flujo sanguíneo de piramidal y reducir el tono muscular.
¿Qué ejercicios puedo realizar?
En este vídeo nuestra compañera Eva Pedroche nos enseña unos estiramientos del piramidal para aliviar el dolor del Síndrome del Piramidal, y mejorar su rango articular.
Los estiramientos los realizaremos siempre sin dolor, sin llegar a tener mucho dolor, y en el caso que realices los estiramientos y aparezca el dolor, te recomendamos que visites al profesional sanitario.
Realizaremos los estiramientos durante 30-40 segundos.
- Nos colocamos boca arriba con las piernas estiradas, doblamos la pierna afectada y con una rotación de cadera, llevamos la pierna hacia el pecho.
- Boca arriba doblamos la pierna sana (la que no queremos estirar) y la pierna afectada la colocamos encima de la pierna sana, con las manos entrelazadas agarramos el muslo sano y llevamos al pecho durante 30-40 segundos.
- Nos ayudaremos de una silla, colocado con la espalda recta la pierna afectada colocamos sobre la otra rodilla y con la espalda bien estirada nos inclinamos hacia adelante, sintiendo el estiramiento sobre la parte posterior del muslo/glúteo.
- Estiramiento un poco más intenso, nos colocamos en cuadrupedia y cruzando la pierna afectada por delante y con la espalda recta nos tumbamos sobre la pierna afectada, donde aguantaremos durante 30-40 segundos. Recuerda que si tienes dolor te recomendamos que no realices este estiramiento.
Será muy importante estiramientos de todo el miembro inferior como los isquiotibiales, glúteos, rotadores de la cadera e incluso de la zona lumbar.
¿Cómo puedo prevenir esta lesión?
- Realiza un buen calentamiento antes de tu actividad física, para evitar una contractura fuerte del piramidal que pueda acabar comprimiendo al nervio ciático.
- Evita cruzar las piernas cuando estés muchas horas sentado, una posición mantenida durante muchas horas puede acabar afectado al nervio.
- Realiza estiramientos de miembros inferiores 2-3 veces a la semana, para dar movilidad y ganar rango articular de la cadera.
Caso clínico
Paciente varón de 38 años de edad, padece de dolor en la zona de glúteo y hormigueo en la zona posterior de la rodilla derecha desde hace 9 meses. Le han realizado varias pruebas de imagen con una protrusión a nivel de L4-L5 pero sin signos de afectación medular. Le han pautado relajante muscular y antiinflamatorios no esteroideos durante 2 semanas.
Trabaja en oficina, pasa muchas horas frente al ordenador, de entre 8 y 10 horas diarias. Tiende a cruzar las piernas cuando pasa muchas horas sentados.
Deporte: Es corredor y juega al pádel 4-5 veces por semana.
Tras las dos semanas con la medicación mejoró durante esas dos semanas, pero al dejar de tomarla vuelve a tener molestias/dolor.
Su dolor lo describe de 8/10 en una escala EVA en días puntuales, otros días el dolor es más llevadero, reduciendo a un 4-5 sobre 10.
El paciente realizó 5 sesiones de fisioterapia
- En la primera sesión se le hizo una valoración descartando hipótesis de afectación por discopatía. Realizamos pruebas ortopédicas y palpación de puntos gatillos asociados en el músculo piramidal, y encontramos un acortamiento de este.
Comenzamos con terapia manual mediante manipulación lumbosacro, neurodinamia para modular el dolor del nervio ciático, compresión isquémica diatermia capacitiva y masaje de la musculatura de la cadera, estiramientos y tens analgesicos. Pautamos para domicilio ejercicios isométricos de rotaciones para modular el dolor.
- La segunda sesión la realizamos a los 3 días, el paciente había mejorado en cuanto al dolor, reduciendo los picos de dolor agudo y manteniendo el dolor en un 5/10 en una escala EVA.
Seguía teniendo dolor a la palpación en el piramidal, pero la sensación de la pierna había disminuido bastante.
En esta sesión realizamos terapia manual, punción seca profunda del músculo piramidal, diatermia capacitiva, estiramientos y ejercicios con gomas elásticas para realizar en el domicilio y tens.
- La tercera sesión la realizamos a los 7 días, se ha reducido el dolor, nuestro paciente cada vez se encuentra con menos dolor y con menos limitación de la funcionalidad, pudiendo realizar con éxito la actividades de la vida diaria.
En esta sesión realizamos neurodinamia del nervio ciático, masaje de cadera y movilizaciones articulares. Los ejercicios y estiramientos los está realizando en casa y va encontrando mejoría en cuanto a la fuerza y resistencia.
- La cuarta sesión la realizamos a los 10 días, el paciente apenas tiene dolor, quizás algún día esporádico parece que tiene alguna pequeña molestia. En esta sesión realizamos ejercicio terapéutico durante la sesión aumentando las cargas y realizamos punción seca en el piramidal.
Pautamos ejercicios durante dos semanas más y damos unos consejos de ergonomía al estar sentado en la silla del trabajo.
Después de esas 2 semanas de ejercicio en casa, el paciente vuelve a consulta y nos comenta que no ha vuelto a tener dolor. Realizamos una tabla de ejercicios para que añada a su rutina diaria y comience con su deporte habitual.
¿Crees que estas padeciendo esta patología? Te esperamos en Fisiolution Las Tablas o Fisiolution Paseo de la Habana para poder realizar una valoración y mediante trabajo, esfuerzo y dedicación poder ayudar a que te encuentres mejor.
Bibliografía
Sánchez, V. O., Roca, L. C., Quiles, A. S., Disla, E. Z., & Mira, F. H. (2014). Síndrome piramidal y variaciones anatómicas como causa de dolor ciático insidioso. Revista Española de Anestesiología y Reanimación, 61(9), 521-524.
Ruiz-Arranz, J. L., Alfonso-Venzalá, I., & Villalón-Ogayar, J. (2008). Síndrome del músculo piramidal. Diagnóstico y tratamiento. Presentación de 14 casos. Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología, 52(6), 359-365.
Limonta Cruzata, M. E., Alejandrez Leyva, C. M., & Coronados Valladares, Y. (2019). ¿ Quiénes padecen el síndrome del piramidal?. Revista Cubana de Medicina Física y Rehabilitación, 11(2), 1-5.
Pruebas clínicas para patología ósea, articular y muscular. Klaus Buckup (5ª Edición).- Editorial Elsevier Masson.
