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Fractura del maléolo externo

Hablamos de la fractura del maléolo externo, pero antes un poco de contexto. La parte inferior de la pierna se compone de dos huesos largos que se encuentran uno al lado del otro: la tibia y el peroné. Ambos huesos se articulan con el pie a través de otro hueso, el astrágalo, formando la articulación del tobillo. Esta articulación realiza los movimientos de flexión dorsal, flexión plantar, inversión y eversión.

La fractura del tobillo es una lesión relativamente frecuente. Se caracteriza por la ruptura de la prominencia ósea en la parte externa (tercio distal del peroné), interna del tobillo (tercio distal de la tibia), o ambas. Dentro de estas fracturas de tobillo, las más frecuentes son las del maléolo externo o lateral, que suponen dos tercios de las fracturas de tobillo, las fracturas bimaleolares (tercio distal de tibia y peroné) el 25 % y las fracturas trimaleolares el 7%. Estas últimas son las más complejas y comprenden una fractura de tercio distal de tibia y peroné acompañada de otra fractura en la tibia que suele producirse en la parte posterior de esta. En este tipo de fracturas es muy poco común que sean abiertas, es decir, que se produzca una rotura de la piel, corresponden solo al 2% de los casos.

La complicación más temida es la luxación del tobillo por la alta probabilidad de rotura cutánea y porque puede limitar la congruencia articular en el futuro, limitando así el rango de movimiento de la articulación, mostrando dificultades al realizar actividades de la vida diaria como andar o dar un salto. Estas fracturas pueden asociarse con lesiones ligamentarias graves, como una rotura de la sindesmosis tibioperonea distal o del ligamento tibio peroneo astragalino anterior, que pueden hacer mucho más lenta la recuperación.

Biomecánica del tobillo

La articulación tibioperoneoastragalina comprende los huesos que se articulan en el tobillo, que son el peroné, la tibia y el astrágalo. Esta articulación sólo tiene un grado de movimiento. Su estabilidad se debe a que el astrágalo está totalmente encajado en el seno de la pinza tibioperonea. Esto supone, además de la integridad de los maléolos, la de los ligamentos tibioperoneos y de la membrana interósea. Estos conceptos explican, al menos en parte, la obligación absoluta de lograr la reducción anatómica de estas fracturas si no se quiere que se produzca una pérdida de la alineación y una artrosis precoz, porque sólo el ajuste perfecto del astrágalo permite la protección de su cartílago, que está sometido a cargas muy elevadas.

Las movilidades normales del tobillo son de entre 15-30º en flexión dorsal y de 15-30º en flexión plantar. Para una marcha normal, una flexión dorsal de 10º y una flexión plantar de 20º son suficientes. Durante la flexión dorsal, la distancia intermaleolar aumenta 1,5 mm y el peroné experimenta un movimiento de rotación externa de ascenso y de translación lateral. Este movimiento se acompaña de una rotación lateral del astrágalo. Los ligamentos de la sindesmosis y el ligamento deltoideo controlan la estabilidad del astrágalo en la pinza durante los movimientos de flexión dorsal y plantar.

 

Causas de la fractura del maléolo peroneal

En los estudios se observan dos categorías bien diferenciadas de pacientes que suelen tener este tipo de fracturas, el primero es un paciente joven muy deportista que recibe un golpe o traumatismo fuerte, como podría ser una patada o un pisotón jugando al fútbol, o una torcedura de tobillo tras un salto. El segundo grupo constaría de población anciana que con los cambios degenerativos de la edad tienen un hueso osteoporótico y suele ser producido por una caída, al tener una torcedura de tobillo.

Señales y síntomas de la fractura del maléolo peroneal

Los pacientes con esta la lesión de fractura del maléolo sienten un dolor fuerte en la parte exterior del tobillo esto obliga el paciente a cojear porque no puede apoyar el peso sobre la pierna lesionada, el malestar se hace más intenso durante la noche o por la mañana al despertar, la fractura del maléolo también provoca hinchazónhematomas y dolor al tocar la parte lesionada del hueso, el dolor puede aumentar con algunos movimientos del tobillo.

En la exploración física se deben palpar los relieves óseos, los maléolos medial y lateral, y el peroné en toda su longitud, además de los ligamentos mencionados anteriormente. Se debe sospechar de luxación tibioastragalina cuando el pie está desviado en sentido lateral, con tensión excesiva en la piel del maléolo medial (parte de dentro del pie). En este caso, un profesional médico deberá realizar una reducción utilizando la maniobra conocida como “sacabotas”. En caso de imposibilidad para realizar la reducción se optaría por realizar un proceso de anestesia general. Una vez se logra la reducción, es preferible realizar una inmovilización en una bota de yeso para evitar riesgos de recidiva de luxación. Como ya hemos visto, la abertura cutánea es poco frecuente, pero si se diera el caso debería realizarse una intervención quirúrgica urgente por aumentar mucho el riesgo de infección y necrosis cutánea, además de empeorar el pronóstico funcional.

Una radiografía es necesaria para corroborar la gravedad de la lesión, en algunos casos pueden ser necesarias pruebas otras pruebas como la resonancia magnética, un TAC.

La lesión del maléolo derecho o izquierdo provoca las mismas limitaciones. Existen muchos tipos de fracturas del maléolo lateral: por avulsión, por estrés.

Tratamiento de la fractura del maléolo

El tratamiento a elegir depende en gran medida del tipo de fractura del maléolo y del contexto general del paciente, especialmente su edad. En ambos tratamientos se deben tener en cuenta una serie de factores: la luxación del tobillo se debe reducir con rapidez; la reducción se debe mantener de forma eficaz el tiempo que dure la consolidación (suele tardar en torno a 2-3 meses en consolidar totalmente); la rehabilitación debe comenzar lo antes posible para evitar adherencias sinoviales y rigidez postraumática; el objetivo del tratamiento de las fracturas del maléolo externo no difiere del de las fracturas bimaleolares, consistirá en mantener la estabilidad de la articulación tibioperoneoastragalina. Una mala estabilidad de tobillo e incongruencia articular puede aumentar mucho las posibilidades de aparición de artrosis de tobillo.

  • Tratamiento quirúrgico. ¿Cuándo operar la fractura del maléolo?

Este tratamiento consistirá en lograr una reducción anatómica y mantenerla de manera estable, con el fin de realizar una rehabilitación cuanto antes. Si la fractura está abierta o el tobillo se encuentra inestable, se puede tratar la fractura con una operación quirúrgica. Las fracturas del maléolo externo (peroné) se suelen sintetizar con ayuda de una placa, mientras que las fracturas de maléolo interno (tibia) se mantienen con uno o dos tornillos de entre 3,5 y 4 mm. Tras la operación, el tobillo se inmoviliza con un yeso circular manteniendo el pie en un ángulo de 90º durante 6 a 8 semanas sin apoyo. Será necesario hacer radiografías de control para comprobar la correctar estabilidad de tobillo. En ciertas circunstancias cuando la estabilidad del montaje lo permite, la inmovilización se limita a 21 días y se sustituye por una férula amovible que permite comenzar antes la rehabilitación.

  • Tratamiento ortopédico de la fractura de maléolo

Este tratamiento se reserva para fracturas poco desplazadas o estables, o a pacientes ancianos con poca exigencia funcional.

Hay diferentes maneras para proteger la fractura durante la recuperación, algunos médicos sugieren una férula, otros una escayola pequeña con la que habrá que estar unas 4-6 semanas.

El tipo de tratamiento necesario depende del punto de ruptura del hueso. Estará contraindicado el tratamiento ortopédico si se observa una fractura vertical del maléolo medial, un acortamiento del peroné, alteración de la sindesmosis con diastasis tibioperonea, fractura del tipo Cunéo y Picaut, o una reducción imposible de logar con una analgesia adecuada.

  • Tratamiento fisioterápico fractura del maléolo:

La fisioterapia es importante independientemente de si la fractura sea abierta o cerrada. Este tratamiento es necesario para recuperar la fuerza, el rango de movimiento y el equilibrio.

Los ejercicios de rehabilitación son parecidos a los del esguince de tobillo, y reducen mucho el tiempo de recuperación. 

En un principio, mientras se mantiene el yeso se podrá comenzar con la rehabilitación. La magnetoterapia es parte fundamental en este tipo de lesiones y se basa en exponer el tobillo a campos magnéticos. De esta manera, se reduce el tiempo de formación del callo óseo. Se puede empezar este tratamiento con la escayola.

En esta etapa será necesario que el paciente realice ejercicios de movilización de las articulaciones no afectadas, como los dedos del pie, las rodillas y la cadera, además de ejercicios isométricos de las piernas para intentar mantener la masa y fuerza muscular. Además, se podrá realizar masaje circulatorio y drenaje linfático de los miembros inferiores para evitar acumulación de líquidos en las piernas.

Tras retirar el yeso se mantendrá el drenaje linfático, los ejercicios isométricos para mantener la fuerza y la masa muscular, y los ejercicios orientados a ganar movilidad de manera activa. También se podrán realizar movilizaciones pasivas del pie y tobillo. Progresivamente los ejercicios se deben ir adaptando a la etapa de recuperación del paciente, de forma que en esta segunda etapa se realicen también ejercicios de propiocepción y fortalecimiento de musculatura pie y tobillo. Estos tratamientos se podrán complementar con distintas terapias que ayudan a la recuperación como la termoterapia o la electroterapia.

Etapa final de la recuperación de fractura del maléolo

La etapa final de la recuperación consistirá en caminar de forma independiente, sin ayuda de muletas. Para ello, será fundamental asegurarnos de que se ha producido la consolidación ósea (el médico siempre cita al paciente sobre las 6 semanas después de la fractura para comprobarlo). Además de la consolidación ósea, debemos asegurarnos que los ejercicios que mandamos en las primeras etapas garantizan que el paciente tenga la suficiente fuerza en los movimientos de flexión plantar y dorsal del pie, y que los realiza sin dolor. Una vez evaluado esto, podremos empezar a realizar el trabajo de apoyo de ambos pies con supervisión del fisioterapeuta, que debe mantener con su cuerpo la pierna del paciente siempre estable para evitar caídas y darle sensación de seguridad. En la primera semana de trabajo de apoyo, el porcentaje de peso corporal que recaerá en la pierna lesionada no debe superar el 60%, y siempre sin dolor. Es importante que el paciente sólo realice este tipo de ejercicios en la clínica bajo la supervisión del fisioterapeuta para evitar que el hueso vuelva a fracturarse. Progresivamente el porcentaje de apoyo del pie debe ir aumentando hasta conseguir ponerse a la pata coja sin dolor. Una vez llegado a este punto podremos empezar a realizar ejercicios de marcha con el objetivo de quitar de forma paulatina las muletas. El pronóstico es de unos 2 meses para volver a caminar sin muletas y 4 meses para volver gradualmente a practicar deporte.

En el siguiente vídeo tenéis todos los ejercicios necesarios para realizar una correcta rehabilitación de vuestra fractura de maléolo externo del pie:

Bibliografía fractura del maléolo:

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