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La fractura de Colles

La fractura de Colles fue descrita por primera vez en el año 1814 por Abraham Colles, un cirujano de origen irlandés que consiguió describirla previamente al descubrimiento de las radiografías con rayos X. Se trata de una fractura del extremo distal del radio a unos 2 o 3 cm de la articulación de la muñeca.  Este tipo de fracturas suelen producirse tras una caída sobre la palma de la mano (con una extensión dorsal de entre 40º y 90º), con el antebrazo en pronación y el codo en extensión.

Esta fractura produce una deformación típica en “dorso de tenedor”. Durante el periodo de inmovilización (suele ser de unas 6 semanas para garantizar una correcta consolidación ósea) se recomienda movilizar en la medida de lo posible las articulaciones del hombro, codo, muñeca y mano. También hacer ejercicios isométricos con los dedos (como apretar el puño) durante aproximadamente 30-40 segundos, para intentar evitar la rigidez de las articulaciones y ayudar a realizar un drenaje de manera activa.

Epidemiología

La fractura de Colles es probablemente una de las más comunes observadas en los servicios de urgencia, con una incidencia que llega al 17% del total de fracturas óseas. Respecto a la extremidad superior (el brazo), comprende el 14% de todas las lesiones que se producen. Como podéis comprobar, es una lesión que tiene una alta prevalencia en la sociedad actual.

El sexo, como en la mayoría de las fracturas, desempeña un papel fundamental tanto en la probabilidad de padecerlas, como la gravedad de sus síntomas. En este caso, hay una mayor prevalencia en mujeres a partir de los 40 años a consecuencia de la osteopenia (disminución de la densidad mineral ósea) producida desde la premenopausia. La Organización Mundial de la Salud recomienda realizar una valoración de la densidad mineral ósea en caso de padecer una fractura de Colles en mujeres posmenopáusicas.

Diagnóstico

Los principales síntomas de la fractura de Colles son: dificultad para mover la muñeca, dolor e inflamación en el tercio distal del radio y deformidad calificada como “dorso de tenedor”.

Para garantizar un diagnóstico correcto, es totalmente necesario realizar una buena historia clínica donde se especifique el mecanismo de producción de la lesión, el grado de energía implicado (si ha sido una caída desde una silla, corriendo a gran velocidad o  desde una moto…) o si hay lesiones que acompañen la fractura de Colles,  como puede ser una fractura de escafoides.

También será necesario evaluar un compromiso vascular o nervioso. El compromiso nervioso suele ser muy habitual y se manifiesta con una sensibilidad alterada (se evaluará haciendo una discriminación entre calor y frío, pasando un monofilamento o con algún equipo que produzca una vibración en la zona a evaluar), parestesias en la zona de la mano o una disminución de la fuerza en comparación con la otra mano. El nervio que más frecuentemente se encuentra afectado es el nervio mediano, aunque también se puede afectar el nervio radial y el cubital.

Los test de evaluación

Para evaluar la zona del canal carpiano utilizaremos dos pruebas ortopédicas, el test de Phalen y el test de Tinel. El test de Phalen se realiza con el paciente en sedestación, con flexión de hombros de 90º, codos flexionados y con los dorsos de la mano enfrentados, manteniendo una flexión dorsal de 90º durante 30 segundos. En el test de Tinel el paciente se encontrará sentado con apoyo del antebrazo y el fisioterapeuta realizará percusiones en la zona del túnel del carpo. Serán indicativos de una lesión en el nervio mediano si hay hormigueo o parestesias en la mano al realizar estos test.

También podemos evaluar la presencia de una tenosinovitis de Quervain con el test de Filkenstein. Para esta prueba ortopédica le pediremos al paciente que apoye el antebrazo en la camilla o en una mesa con una pronosupinación neutra, se coja el dedo pulgar con los demás dedos de la mano y que lleve el puño hacia el suelo (una desviación cubital). El test será positivo si se produce dolor en la zona de la tabaquera anatómica.

Esta lesión puede venir acompañada de fracturas de escafoides. Estas fracturas suelen producirse en el cuello o polo superior del hueso. Hay que tener especial cuidado con esta fractura porque suele pasar desapercibida y puede provocar una pseudoartrosis por mala vascularización. Se suele identificar con pacientes que tienen dolor a la palpación en la “tabaquera anatómica” (depresión triangular formada por los tendones de los músculos extensor largo y corto del pulgar y abductor largo del pulgar), en el primer metacarpiano y falanges del dedo pulgar, y a la compresión axial de este dedo. Otra de las lesiones que puede venir acompañada la fractura de Colles es la subluxación del escafoides. Esta se suele producir hacia la cara dorsal del hueso. Cuando se produce, aumenta el dolor a la extensión o a la aducción de muñeca y a cualquier movimiento del dedo pulgar.

La prueba de imagen más fiable en la actualidad para valorar una posible fractura de Colles es el TAC con el método de arco para intentar hallar hundimientos articulares u óseos. A pesar de ello, se suele utilizar la radiografía al ser más rápido y económico.

Clasificación

En la actualidad existe una gran cantidad de clasificaciones para esta patología. Personalmente, prefiero la clasificación de Frykman por su simplicidad y aplicabilidad a la clínica. Tenemos cuatro grupos con dos variantes cada uno, dependiendo del compromiso cubital:

  • Tipo I y II: no hay afectación de las superficies articulares
  • III y IV: afectación de la articulación radiocarpiana
  • V y VI: afectación de la articulación radiocubital
  • VII y VIII: afectación de la articulación radiocubital y radiocarpiana

El inconveniente principal de esta clasificación es que no evalúa la existencia de conminución o desplazamiento palmar o dorsal de los fragmentos óseos. Esto se puede complementar con anotaciones al realizar la historia clínica.

Otras clasificaciones muy usadas son:

  • Clasificación de Melone: muestra el mecanismo lesional y el grado de afectación del radio. El inconveniente de esta clasificación es que no muestra la afectación del cúbito.
  • Clasificación Coney: es de las más completas, está basada en la ausencia o presencia de afectación articular, estabilidad o reductibilidad.

Caso clínico real 

Para exponer el tratamiento y la evolución de la lesión os mostraré un caso clínico real que tuvimos en consulta hace unos meses.

  • Datos del paciente: mujer, 68 años, en la actualidad está jubilada, pero ha trabajado de secretaria en una agencia de viajes gran parte de su vida laboral. Siempre ha sido una persona muy activa, salía a correr un par de veces por semana haciendo una media de 5 km y los sábados jugaba un partido de pádel con su hijo.
  • Nos comenta que, tras el confinamiento, el primer día que salió a correr (5 de mayo) se tropezó con un adoquín mal asfaltado cerca de su casa y se cayó apoyando la palma de la mano derecha con el codo estirado. Nos indica que notó un crujido e inmediatamente después, sintió mucho dolor e hinchazón en la zona de la muñeca. Ese mismo día fue a urgencias y le pusieron una inmovilización con yeso que tuvo que tener durante 6 semanas, hasta el día 17 de junio. Acude a nuestra clínica de fisioterapia el día 22 de ese mismo mes.

Antecedentes, exploración y pruebas diagnósticas

  • Antecedentes: fractura de tibia y peroné derechos tras un accidente de tráfico con 19 años; tendinopatía lateral de codo izquierdo con 57 años (dos meses después de comenzar a jugar al pádel).
  • Exploración: a simple vista llama la atención la diferencia de masa muscular del brazo izquierdo con el derecho debido a la inmovilización durante 6 semanas. Tiene edema en la zona de la mano y el antebrazo. Al pedirle movilidad activa tiene limitada la flexión de codo a partir de los 120º, la pronación en 90º, la flexión palmar y dorsal de muñeca le produce mucho dolor al mínimo movimiento y también tiene limitada la flexión de los dedos. A la movilidad pasiva el rango de movimiento nos da valores similares, excepto en la flexión de codo que llegamos hasta los 160º. Tiene dolor a la palpación en la articulación radiocubital distal y hueso trapecio. La vibración de un diapasón en el tercio distal radial le da cierta aprehensión, pero no le produce dolor. Nos indica que siente hormigueos en la mano desde la caída.
  • Pruebas diagnósticas: nos trae la radiografía que le hicieron el día de la caída, se observa un foco de fractura en el extremo distal del radio, correspondiendo a un nivel I en la clasificación de Frykman.

Tratamiento

  • Expectativas y objetivos del paciente: nos comenta que lleva viniendo a nuestra clínica desde que tuvo la epicondilitis en el brazo derecho. También ha venido por molestias musculares en las piernas y a clases de pilates. Tiene expectativas altas en nosotros porque siempre se ha ido contenta de la clínica y hemos conseguido ayudarle en sus lesiones. Su objetivo es poder volver a coger a su nieto sin dolor en la mano y jugar sus partidos de pádel (es diestra), aunque sabe que será un proceso lento.
  • Objetivos del tratamiento de fisioterapia:
    • Corto plazo: eliminar el edema, disminuir el dolor, aumentar el rango de movimiento, aumentar la fuerza.
    • Medio y largo plazo: potenciar la musculatura, aumentar la fuerza, aumentar el rango de movimiento y darle funcionalidad al brazo para realizar sus actividades de la vida diaria y su práctica del pádel.
A corto, y a medio y largo plazo
    • Corto plazo: el primer día tras realizar una valoración exhaustiva le indicamos que debe venir dos veces por semana. En las primeras 4 semanas se realiza drenaje linfático manual y uso del kinesiotape en forma de pulpo para reabsorber el edema, cinesiterapia pasiva y movilización con movimiento (terapia Mulligan) para ganar rango articular en codo y muñeca, ejercicios isométricos de codo, muñeca y dedos para aumentar la fuerza en esos movimientos, y masaje terapéutico de manera suave en musculatura epicondílea y epitroclear para disminuir la tensión muscular, activar la musculatura antes de hacer los ejercicios isométricos y ayudar también al drenaje linfático.
    • Medio y largo plazo: continuamos con cinesiterapia pasiva y movilización con movimiento para seguir aumentando el rango de movimiento de muñeca y codo. Progresivamente vamos metiendo ejercicios concéntricos y excéntricos para mejorar el rango de movimiento y la fuerza. Estos ejercicios deben de tener una evolución desde poca intensidad y bastante simplicidad a ejercicios orientados a sus actividades de la vida diaria, a su actividad deportiva (correr y jugar al pádel) y a su objetivo principal que es coger a su nieto en brazos sin dolor. También en esta fase realizamos técnicas neurodinámicas para el nervio mediano, cubital y radial con el objetivo de disminuir los hormigueos que siente en la mano.

 

Bibliografía

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