Las primeras maniobras de neurodinamia de las que hay constancia datan del año 280 a.C. y fueron halladas en el Papiro de Imhotep y consistía en el estiramiento de la pierna en trabajadores de las pirámides de Egipto con objetivo diagnóstico.
Sin embargo, no hay evidencias de movilización neural hasta 1929 por Bragard y hasta 1959 por Von Lanz y Wachsmuth.
Posteriormente, a partir de la década de 1960 se fueron desarrollando pruebas y tratamientos de neurodinamia por Smith, Maitland, Elvey, Keneally y otros que fueron recogidas por Butler en su libro “Movilización del sistema nervioso”, publicado en 1995.
En la década de 1990 ocurrieron una serie de investigaciones clave llevadas principalmente por David Butler, el mencionado anteriormente y por Michael Shacklock a través de las que se desarrolló y se definió el término de la Neurodinamia y se amplió información sobre el funcionamiento del Sistema Nervioso.
Un poco de anatomía de los nervios periféricos
Esta técnica se centra en nervios periféricos, por lo que para entender un poco mejor la técnica hablaremos de estos. Los nervios periféricos son los “cables” que conectan el sistema nervioso central (cerebro y médula espinal) al resto de órganos del cuerpo, entre ellos y los que más nos interesan para esta técnica, los músculos.
Los nervios periféricos están formados de axones neuronales, vasos sanguíneos y tejido conectivo. Este tejido conectivo está dividido en:
- Endoneuro: Rodea a los axones nerviosos.
- Perineuro: Agrupa una parte de los axones de un nervio y los rodea en fascículos.
- Epineuro: Es la cubierta más externa de un nervio periférico.
La manera que tiene el nervio de adaptarse a los movimientos de torsión, compresión y elongación es mediante deslizamientos que se dan en el espacio entre el perineuro y el epineuro.
Además de eso, hay que tener en cuenta que, en el recorrido de los nervios periféricos, estos pasan por zonas con espacio reducido, llamadas zonas de atrapamiento, que pueden comprometer la tensión del mismo y por consiguiente su funcionamiento en caso de que el espacio se estreche aún más, como por ejemplo al pasar cerca de un músculo que esté contracturado o entre dos huesos que estén más cerca de lo común.
A continuación, vamos a hablar de la anatomía y de las principales zonas de atrapamiento que hay en el recorrido de cada uno de los nervios que más comúnmente son movilizados.
Comenzaremos por el MIEMBRO SUPERIOR:
El Plexo Braquial:
Las zonas de atrapamiento del plexo braquial antes de dividirse en los nervios que salen de él son las siguientes:
- Salida de las raíces de la columna vertebral.
- El triángulo interescalénico.
- El paso a través del músculo subescapular.
- El paso a través del músculo pectoral menor.
A partir de este punto, los nervios ya están suficientemente definidos, por lo que seguiremos hablando de las zonas de atrapamiento de una manera más concreta, nervio por nervio:
- El nervio mediano:
- El ligamento de Struthers.
- El paso bajo el músculo pronador cuadrado.
- El paso a través de los músculos flexor común del carpo y palmar mayor.
- El ligamento transverso por el túnel del carpo.
- El nervio cubital:
- Al atravesar la porción media del músculo tríceps.
- El canal epitrocleo-olecraniano, es decir, el espacio que existe entre la epitróclea del húmero y el olécranon del cúbito.
- Su paso a través del ligamento de osborne, es decir, el anillo fibroso que hay en el canal epitrocleo-olecraniano.
- Su paso bajo la arcada de Struthers.
- El músculo flexor cubital del carpo.
- El canal de Guyon, es decir, el canal que se forma en la muñeca entre el ligamento transverso del carpo, los ligamentos carpianos y el músculo oponente del 5º dedo.
- El nervio radial:
- Al pasar entre los vientres musculares del músculo tríceps.
- Al atravesar el tabique intermuscular lateral que hay entre el bíceps y el tríceps, pasando de esta manera a la cara anterior del brazo.
- Por debajo del codo, al pasar por la arcada de Frohse, anillo fibroso formado por el músculo supinador corto. Esta zona de atrapamiento es la que más comúnmente atrapa al nervio radial.
Seguidamente enumeraremos las posibles zonas de atrapamiento del MIEMBRO INFERIOR
- El nervio ciático:
- La salida por los agujeros de conjunción L4-S3 de la columna vertebral de las raíces nerviosas.
- El paso a través de la musculatura lumbar.
- El paso entre el glúteo medio y el glúteo menor.
- Al pasar a través del músculo piramidal, siendo esta la zona de atrapamiento más relevante de este nervio, y el causante de la llamada falsa ciática.
- El paso entre isquiotibiales y el bíceps femoral a través de la cara posterior del muslo, siendo común el atrapamiento en el tendón e inserción de isquiotibiales.
- En el hueco poplíteo, que es el que se crea en la cara posterior de la rodilla, por quistes de Baker.
- El paso cerca de la cabeza del peroné (sobre todo en caso de fractura de la misma).
- La zona del tendón de Aquiles y el dorso del pie por diversas inflamaciones y tendinopatías.
- El nervio femoral:
- La salida por los agujeros de conjunción L2-L4 de la columna vertebral de las raíces nerviosas.
- El paso entre el músculo psoas y el ilíaco.
- El paso junto al psoas bajo el arco iliopectíneo.
- El paso bajo el ligamento inguinal.
Qué es la neurodinamia
La neurodinamia, también llamada movilización neural es una técnica que usamos los fisioterapeutas para la valoración, tratamiento y evaluación de alteraciones en el sistema nervioso periférico relacionadas con el deslizamiento de los nervios por los planos de los diferentes órganos que estos atraviesan en su recorrido. Es decir, podemos identificar el problema, tratarlo y revalorar usando diferentes variantes de esta técnica.
- Técnicas de estiramiento: Más agresiva para el nervio. Por eso, estas se usan sobre todo para comprobar si tenemos algún problema, es decir, para la valoración y evaluación de un nervio y para fases avanzadas de tratamientos que son muy bien tolerados.
- Técnicas de deslizamiento: No son tan agresivos, son más agradables por lo que se toleran mejor por la gran mayoría de los pacientes y son los que se usan en las fases iniciales del tratamiento.
Para qué sirve
Esta técnica la utilizamos los fisioterapeutas cuando detectamos alguna zona de atrapamiento. Para ello, buscamos síntomas de tensión neural adversa, es decir, de que el funcionamiento del nervio se ve afectado tanto por la poca elasticidad en el tejido conectivo del que hemos hablado en el apartado anterior, como por alguna zona de atrapamiento.
Para asegurarnos de que este es el problema y no es un problema de funcionamiento del nervio, contamos con una serie de pruebas de la integridad del nervio que voy a describir a continuación:
- Test de sensibilidad de la zona de ese nervio o conjunto de nervios.
- De fuerza de los músculos inervados por ese nervio o conjunto de nervios.
- Por otro lado, de reflejos, que se realiza por ejemplo percutiendo un tendón para ver si ese estímulo provoca una respuesta anormal.
Después, una vez estamos seguros de que no es un problema integral del nervio, pasaremos a evaluar la movilidad del sistema nervioso. Para ello, utilizaremos pruebas de tensión neural adversa.
Pruebas de tensión neural adversa
Son técnicas de estiramiento neurodinámicas que consisten en una puesta en tensión del nervio o conjunto de nervios que estamos testando, es decir, para ello estiraremos el nervio o conjunto de nervios y las estructuras que estos atraviesan para ver qué tal se comportan, debido a que el tejido conectivo que envuelve el nervio se enrolla y desenrolla al ponerle y quitarle tensión deslizándose por los planos (como mostraré en la siguiente imagen); por lo que si al ponerle tensión el comportamiento del nervio se ve afectado significa que este no se está deslizando correctamente.
Existen numerosos test de elongación: Para cada nervio, para plexos, conjunto de nervios, etc.… Por lo que no vamos a indagar en ellos, excepto en uno que es el más relevante de todos:
SLUMP TEST: Este es el test más importante debido a que es el test que pone en tensión desde el encéfalo, la médula espinal y el nervio ciático que es el principal nervio de la pierna, es decir, es el test que pone tensión a todo el tubo neural que recorre el cuerpo de la cabeza a los pies que pone en tensión a todo el tubo neural que recorre el cuerpo de la cabeza a los pies.
Se realiza sentado, flexionando todo el raquis vertebral y extendiendo la pierna del lado que estemos evaluando.
Hay que añadir que también es el test que se utiliza para comprobar si existe tensión neural adversa en el nervio ciático.
Estos test serán positivos, es decir, indicarán que presentamos tensión neural adversa, y por lo tanto algún atrapamiento si se reproduce alguno de los siguientes síntomas:
- Limitación en la movilidad.
- Respuestas musculares anormales.
- Adaptaciones posturales.
Cómo tratar la tensión neural adversa
Para empezar, como parte de apertura del tratamiento, que no por ello parte menos fundamental, el fisioterapeuta comenzará con técnicas de terapia manual para ayudar a abrir las zonas de atrapamiento y facilitar el posterior deslizamiento del nervio entre los planos de estas. Para ello, utilizará técnicas como, por ejemplo:
- Terapia neuromuscular o inhibición por presión para bajar el tono de los posibles músculos por los que pasa el recorrido del nervio y para restricciones fasciales que también puedan formar una zona de atrapamiento.
- Movilizaciones específicas para ayudar a aumentar el espacio por el que pueda pasar algún nervio entre dos huesos y de esta manera descomprimirlo.
Y finalmente, pasaremos a usar las técnicas de deslizamiento neurodinámico de las que hemos hablado en apartados anteriores.
Técnicas de tratamiento neurodinámico
- Fase inicial del tratamiento:
Usaremos técnicas de deslizamiento neurodinámico que explicaremos a continuación:
Para esto, como hemos utilizado antes una técnica de estiramiento neurodinámico para descubrir que estamos ante un atrapamiento nervioso, partiendo de esta misma postura modificaremos la posición de una de las articulaciones del recorrido del nervio de manera que quitemos la tensión que tiene el nervio, y poco a poco iremos volviendo a la posición inicial en esta articulación y modificando a la vez otra articulación del recorrido del mismo nervio. De esta manera, el nervio se irá deslizando por su recorrido.
Para explicarlo de una forma un poco más clara utilizaré el ejemplo del Slump Test para movilizar el nervio ciático:
Conseguiremos la posición inicial de la técnica volviendo a la posición del Slump Test (toda la columna vertebral flexionada y la pierna a tratar en extensión con el tobillo en flexión dorsal, es decir, con los dedos del pie apuntando hacia arriba), realizaremos una flexión plantar en el tobillo, es decir, que los dedos del pie apunten abajo disminuyendo de esta manera la tensión del nervio.
Ahora que ya tenemos la posición inicial de la técnica explicaré cómo se realiza la movilización:
Mientras metemos más tensión volviendo a la flexión dorsal de tobillo flexionamos la rodilla para disminuir la tensión en este punto, y después volveremos a la posición inicial y repetiremos esta sucesión las veces que sean necesarias.
- Fase avanzada del tratamiento:
Cuando hayamos progresado mucho en el tratamiento de un atrapamiento nervioso mediante técnicas de deslizamiento neurodinámico, y solo en el caso de que toleremos bien el estiramiento al hacer los test, podremos pasar a utilizar los estiramientos nerviosos con fin terapéutico.
Para la posición inicial conseguiremos el estiramiento nervioso a través de los test como hemos explicado anteriormente y modificaremos alguno de los parámetros de la postura de elongación para disminuir tensión.
Partiendo de esta postura volveremos a meter tensión volviendo a la posición inicial la articulación modificada y repetiremos esta secuencia durante toda la técnica.
Volviendo al ejemplo de antes para aclarar los conceptos, partiremos de la posición de estiramiento del Slump Test y realizaremos flexión plantar de tobillo para disminuir tensión; acto seguido, volveremos a la posición de Slump Test sin forzar mucho la postura para no dañar y continuaremos realizando esta flexo-extensión de tobillo durante toda la movilización.
Contraindicaciones
Antes de finalizar, hay que hablar también de las contraindicaciones, es decir, de cuándo no deberemos escoger esta técnica como tratamiento. Esto será en los casos de:
- Heridas abiertas.
- Fracturas óseas.
- Lesiones medulares.
- Grandes traumatismos.
- Náuseas.
- Lesiones cutáneas.
Conclusión
La neurodinamia, combinada con otras técnicas de terapia manual es un gran instrumento que, llevado a cabo y supervisado por tu fisioterapeuta, te puede ser de gran ayuda ante problemas relacionados con la movilidad del nervio a través de los planos de los diferentes órganos que rodean su recorrido. Dos de las principales patologías diana de esta técnica son el síndrome del túnel del carpo y la ciatalgia.
Hay que hacer especial hincapié en que para realizar correctamente una técnica neurodinámica específica para un nervio o patología esta tiene que ser supervisada por tu fisioterapeuta.
No obstante, a continuación, os dejamos un vídeo de nuestro canal de Youtube en el que explicamos movilizaciones neurodinámicas más generales que también pueden ser de gran utilidad para ir trabajando mediante esta maravillosa técnica en casa.
Y aquí os dejo un video para tratar la ciática:
Bibliografía
- Basic biomechanics of the musculoskeletal system. (Ed. 2). M. Nordin, y V.H. Frankel, Lea & Febiger. (1989) Philadelphia.
- Principles of Neuromusculoskeletal Treatment and Management: A guide for therapists. ( Ed. 1) N. J. Petty. (2004). Churchill Livingstone, Edinburgh.
- The Slump Test: Examination and treatment. Australian Journal of Physiotherapy 31: 215-219. G.D. Maitland. (1985).
