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¿Por qué se producen las protusiones y hernias discales?

Hablamos sobre las hernias discales y las protusiones, pero antes queremos hacer una pequeña introducción sobre la columna vertebral.

La columna vertebral es un conjunto de huesos que parten desde la base del cráneo y llegan a la pelvis. La de un recién nacido cuenta con 33 huesos individuales (vértebras), que con el paso del tiempo pasan a ser 26, por la fusión ósea que se produce en la zona del sacro en las etapas de crecimiento. Esta se divide en diferentes partes: la zona cervical, que comprende la zona del cuello y cuenta con 7 vértebras; la zona dorsal, que engloba las 12 vértebras que se unen a las costillas; la zona lumbar, que cuenta con 5 grandes vértebras que deben soportar gran cantidad de peso y parten desde la zona glútea, hasta las últimas costillas; el sacro, formado por 5 vértebras fusionadas que forman un triángulo y permanece ubicado entre los huesos de la pelvis, acabando en el coxis.

Funciones de la columna vertebral

Las principales funciones de la columna vertebral son:

  • Protección a la médula espinal.
  • Principal elemento de sostén estático y dinámico del cuerpo.
  • Transmitir y amortiguar cargas.

Estos huesos, como hemos visto, protegen la médula espinal, una larga estructura de tejido nervioso que se extiende desde la cabeza hasta el sacro. Esta estructura tiene un peso de unos 30 gramos y una longitud de aproximadamente 45 cm en hombres y 42 en mujeres.

Funciones de la médula espinal

Las funciones principales de la médula espinal son la transmisión de la información sensorial y motora desde el cerebro hacia las distintas partes del cuerpo y viceversa; procesamiento de la información (el cerebro es el principal encargado del procesamiento, pero la médula realiza juicios rápidos en situaciones de emergencia con el fin de responder lo más rápido posible); también es el encargado de producir las reacciones inmediatas conocidas como reflejos. Un ejemplo sencillo de esto último sería quitar la mano rápidamente del fuego en cuanto empiezas a quemarte. Esta información, al suponer un peligro inmediato para la persona, se queda en el nivel medular y no llega hasta el cerebro para perder el menor tiempo posible y mantenernos a salvo.  Desde la médula espinal se desprenden las raíces nerviosas que salen de la columna por cada vértebra.

Las vértebras están separadas por almohadillas planas llamadas discos intervertebrales, que proporcionan amortiguamiento a la columna vertebral y deja un espacio entre cada vértebra. Cada disco intervertebral está dividido en dos partes, el centro llamado núcleo pulposo y la capa externa que lo rodea denominada anillo fibroso.

El núcleo pulposo está formado por un gel de mucoproteínas y polisacáridos que se encuentra sellado dentro de un espacio cerrado cuyo contenido en agua al nacimiento es de entre el 70 y 90%, de forma que progresivamente con la edad se va deshidratando. Este núcleo está rodeado por una capa exterior dura y fibrosa, formado por bandas concéntricas de fibras elásticas firmemente adheridas y orientadas en diversas direcciones fijándose firmemente a las plataformas superior e inferior de las vértebras suprayacentes e infrayacentes.

Este anillo fibroso contiene el núcleo pulposo en el centro del disco intervertebral, impidiendo que salga al exterior. Las fibras más externas tienen mayor resistencia que las internas, debido a que se insertan al tejido óseo del cuerpo vertebral.

Estas características anatómicas le permiten cumplir con unas funciones mecánicas específicas, como son la unión entre las 2 plataformas vertebrales por la inserción del anillo fibroso que sujeta los cuerpos vertebrales durante los movimientos de la columna; como cámara hidráulica por los desplazamientos que puede sufrir el núcleo pulposo y la elasticidad de las fibras del anillo que lo rodea, lo que le permite soportar grandes esfuerzos de presión y distribuir las cargas de manera equitativa sobre la vértebra inferior.

¿Qué son las hernias discales?

Una hernia discal es un desplazamiento del núcleo pulposo hacia el exterior del disco intervertebral, facilitado por una rotura o degeneración del anillo fibroso. Esta rotura se puede provocar debido a un fuerte traumatismo, como un accidente de tráfico, un gran esfuerzo al que la persona ni sus tejidos están acostumbrados o como consecuencia de una degeneración de los discos provocada por la edad (esto último es lo más común). Lo más frecuente es que las hernias discales se encuentren en una mayor proporción en la zona cervical y lumbar.

hernias discales
hernias discales

 

Según la relación entre las hernias discales y el nivel de degeneración del disco, se han descrito cuatro subtipos o estadios:

  • Estadio I hernias discales: se observa abultamiento difuso circunferencial del disco.
  • Estadio II hernias discales: se producen abultamientos focales, generalmente posterolaterales, con integridad de la porción más externa del anillo.
  • Estadio III hernias discales: el anillo fibroso se ha roto completamente, aunque la hernia está contenida por el ligamento vertebral común posterior y hay continuidad entre la hernia y el disco.
  • Estadio IV hernias discales: el fragmento herniario se separa del disco.

Sin embargo, no todas las hernias de disco intervertebral tienen manifestaciones clínicas, es decir, no tienen por qué provocar dolor o limitación en la movilidad. También es importante destacar que no hay correlación clara entre el tamaño de la hernia y la intensidad de las manifestaciones clínicas.

Síntomas de las hernias discales 

Lo más común es que una hernia discal no provoque ningún síntoma, pero de esto hablaremos más adelante. Aunque no es habitual, pueden producir una compresión de las raíces nerviosas a su salida por las vértebras. Esto se denomina compresión radicular o neuropatía por atrapamiento.

El diagnóstico de compresión radicular es fundamentalmente clínico, en función de las características del dolor y las manifestaciones neurológicas. El objetivo en la petición de exploraciones complementarias de imagen (TAC, resonancia magnética, mielografía) es fundamentalmente la confirmación del diagnóstico clínico, por lo que sólo serán valorables las que tengan relación con las manifestaciones clínicas.

Los estudios electrofisiológicos son más útiles cuando no está claro si las alteraciones neurológicas son de origen radicular, de nervio periférico o de SNC.

La neuropatía por atrapamiento puede provocar síntomas tanto en los miembros inferiores (piernas) como en los superiores (brazos):

  • Neuropatía por atrapamiento en miembros inferiores

Las neuropatías por atrapamiento o compresión en las extremidades inferiores son mucho menos frecuentes que en las superiores. Este tipo de neuropatía es conocida como ciática.

El nervio ciático se origina de las raíces L4 a S3. Es sensitivo motor.

En muchos casos, las manifestaciones clínicas aparecen después de haber realizado grandes esfuerzos o movimientos bruscos y el paciente suele tener historia previa de lumbalgias mecánicas no irradiadas. Como resultado de la compresión radicular, hay dolor irradiado según el territorio de la raíz: ciática en el caso de las raíces L5 y S1 (cara posterior del muslo hasta un nivel que sobrepasa el hueco poplíteo, detrás de la rodilla) o cruralgia en el caso de las raíces L4 y L3 (cara anterior y medial del muslo).

Maniobras de elongación radicular

El dolor aumenta con el movimiento, con las maniobras de Valsalva (tos, estornudo, defecación) y con la elongación de la raíz afectada. Podemos originar el dolor radicular del paciente mediante las maniobras de elongación radicular, de las cuales las más frecuentemente practicadas son las siguientes:

  • Maniobra de Lasègue: consiste en la reproducción del dolor radicular del paciente al elevar la pierna afectada con la rodilla en extensión. Es valorable cuando aparece en ángulos inferiores a los 45º.
  • Maniobra de Bragard: suele ser complementaria de la anterior y consiste en la aparición del dolor radicular cuando se eleva la pierna afectada con la rodilla en extensión hasta un nivel inmediatamente inferior a la maniobra de Lasègue y se realiza la flexión dorsal del pie, ambas son sensibles pero poco específicas de compresión radicular por hernia discal.

El diagnóstico de compresión radicular es fundamentalmente clínico, en función de las características del dolor y las manifestaciones neurológicas. Estas maniobras deberán acompañarse por pruebas de imagen para confirmar el diagnóstico, ya que pueden dar falsos positivos. Además, deberán realizarse por personal sanitario para evitar un daño en el paciente.

  • Neuropatía por atrapamiento en miembros superiores

La cervicobraquialgia es el equivalente a la ciática en el brazo. Con frecuencia existe un antecedente traumático o microtraumatismos de repetición. La causa de la cervicobraquialgia es una compresión de la raíz por un disco herniado, por osteofitos o por ambos mecanismos.

El dolor suele ser progresivo, precedido en semanas o meses de dolor de cuello, aunque a veces tiene una aparición brusca y se extiende del cuello a la mano. Algunos pacientes experimentan alivio cuando ponen la mano por detrás de la cabeza, una posición que disminuye la tensión de las raíces cervicales. El dolor es siempre unilateral, habitualmente continuo y con parestesias y puede existir una disminución de la sensibilidad en el dermatoma correspondiente (las raíces afectadas más frecuentemente son C6 y C7).

Las hernias discales y el dolor lumbar

El dolor lumbar es la principal causa de discapacidad en el mundo, afectando a aproximadamente al 85% de la población en algún momento de su vida. Por ello hablaré del dolor en esta zona, aunque podría extrapolarse esta información a la región cervical.

La mayoría de gente culpa de su dolor lumbar a algún daño que tengan en sus tejidos como puede ser una hernia o una protusión, sin embargo, sólo el 10% de los dolores lumbares son específicos, es decir, 1 de cada 10 personas con dolor en la parte baja de la espalda tienen dolor provocado por un daño en el tejido. El 90% restante se conoce como dolor lumbar no específico cuya causa depende de más factores como los desarrollados en el siguiente esquema por Peter O´Sullivan, una de las personas que más ha estudiado sobre el dolor lumbar.

hernias discales
hernias discales

En las últimas décadas se han multiplicado exponencialmente la cantidad de pruebas de imagen que mandan los médicos con el simple objetivo de ponerle una etiqueta diagnóstica a los problemas lumbares. Como hemos visto, solo el 10% de los dolores lumbares tienen una causa específica provocada por un daño en el tejido.

Sin embargo, “si tengo una hernia discal, me provocará dolor, ¿verdad?” Esta pregunta la escucho cada semana en la clínica y realmente era lo que se pensaba hasta finales de 1990, y tiene todo el sentido del mundo. Por esa época solo hacían resonancias magnéticas a gente con dolor de espalda y en muchas de ellas encontraban alteraciones como hernias discales. Sin embargo, hubo personas relacionadas con el ámbito sanitario que quisieron saber cómo se encontraba la columna vertebral de personas que no tenían ningún tipo de dolor, ni sensación de rigidez, ni limitación de la movilidad de su espalda, es decir, de personas asintomáticas. Si estas personas no tenían ningún tipo de dolor deberían de tener una espalda perfecta, ¿no?

Bien, pues los resultados fueron cuanto menos sorprendentes. En el siguiente estudio (Brinjikji, 2015) se comprobó que a partir de los 20 años existe ya degeneración del disco vertebral, concretamente un 37% de posibilidades de tenerla, pero a partir de los 40 años es más probable tener esta degeneración del disco que no tenerla.

Sorprende al ver esta imagen la facilidad que tienen los médicos para mandar pruebas de imagen. Como veis, tener un daño en el tejido, en este caso una protusión o hernia discal, no se relaciona con tener dolor (recordamos que eran personas asintomáticas).

Lo más probable es que esa hernia que te han diagnosticado tras hacerte una resonancia lleve contigo mucho más tiempo del que crees y el dolor que tienes sea producido por otros factores (echar un vistazo al cuadro expuesto anteriormente).

Y, ahora bien, mi médico me ha dicho que tengo una hernia y que el tratamiento tiene que ser una operación quirúrgica. ¿Se me quitará el dolor así? Pues lo más probable es que no, ya que, como hemos visto, solo el 10% de los dolores de espalda son producidos por un daño específico del tejido, por lo que reparar la hernia discal seguramente no servirá de nada.

Un estudio publicado en 2010 por Brox concluyó que, en pacientes con dolor lumbar, la cirugía no tenía mejores resultados que el tratamiento conservador en el largo plazo. En la actualidad, ningún cirujano debería permitir una operación hasta asegurarse de que el tejido que quiere reparar es el causante del dolor del paciente y necesite una reparación inmediata (por ejemplo, en casos de traumatismos como accidentes de tráfico). Además, muchas de las hernias (aproximadamente el 70%) son reabsorbidas con el paso del tiempo de forma espontánea, por lo que el tratamiento conservador debe ser el tratamiento de elección desde el principio.

Este tratamiento conservador se debe basar en realización de ejercicio terapéutico, fisioterapia y educación del paciente.

Algunos ejercicios

Aunque el ejercicio deberá de ser individualizado y adaptado a las necesidades del paciente, tenéis debajo un par de vídeos donde mis compañeros os explican los ejercicios que mejor suelen ir en este tipo de lesiones:

 

Bibliografía hernias discales

Bodiu A. Diagnosis and operatory treatment of the patients with failed back surgery caused by herniated disk relapse. Journal of medicine and life. 2014 Oct; 7 (4): 533–7.

Lipton JA, McLeod GA. An unexpectedly progressed lumbar herniated disk. The Journal of the American Osteopathic Association. 2013 Dec; 113 (12):926–9.

Slavin KV. Spontaneous disappearance of large herniated disk fragments. World neurosurgery. 2012 Jan;77 (1):69–70.

Herniated disk. Conservative care often effective. Mayo Clinic health letter (English ed). 2010 Feb; 28 (2): 1–3.

Milette PC. Classification, diagnostic imaging, and imaging characterization of a lumbar herniated disk. Radiologic clinics of North America. 2000 Nov; 38(6):1267–92.

Campos-Daziano M. Lumbar herniated disc: narrative review on clinical management. Revista Médica Clínica Las Condes. Volume 31, Issues 5–6, September–December 2020, Pages 396-403

Aroche-Lafargue Y, Pons-Porrata LM, De La Cruz A, González-Ferro I. Pathogenia, clinical pattern, and imagenologic diagnosis through magnetic resonance of the disc herniations. MEDISAN vol.19 no.3 Santiago de Cuba 2015.

Marcelo Gálvez M., Jorge Cordovez M., Cecilia Okuma P., Carlos Montoya M., Takeshi Asahi K. Diagnostic differences for disc herniation. Rev. chil. radiol. vol.23 no.2 Santiago  2017

Rivero-Torres R, Álvarez Fiallo R. Hernia discal lumbar: algunos aspectos del diagnóstico. Rev Cub Med Mil v.33 n.2 Ciudad de la Habana 2004.

O’Sullivan, P., Diagnosis and classification of chronic low back pain disorders: maladaptive movement and motor control impairments as underlying mechanism. Man Ther, 2005. 10 (4): p. 242-55.

Brinjikji, W., et al., Systematic literature review of imaging features of spinal degeneration in asymptomatic populations. AJNR Am J Neuroradiol, 2015. 36 (4): p. 811-816.

Zhong, M., et al., Incidence of Spontaneous Resorption of Lumbar Disc Herniation: A Meta-Analysis. Pain Physician, 2017. 20 (1): p. E45-e52.

Brox, J.I., et al., Four-year follow-up of surgical versus non-surgical therapy for chronic low back pain. Ann Rheum Dis, 2010. 69 (9): p. 1643-8.

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