Numerosos pacientes, y muchos os sentiréis identificados leyendo este post, acudís a nuestra clínica con miedo de estar sufriendo una ciática.
Lo primero de todo, ¡bien hecho! Hay que acudir a un especialista para identificar, tratar y resolver el problema. En segundo lugar y para que os quedéis tranquilos, en este post hablaremos de aquellos dolores similares a la ciática, pero que no son una ciática verdadera porque no se originan en un atrapamiento nervioso a nivel de la raíz nerviosa; sino en lo que comúnmente se denomina contractura.
Como siempre, vamos a realizar una breve introducción de todo para que lo entendamos mejor. ¿Ya sabéis que la educación en el dolor también es parte del tratamiento? ¿No? Pues ya lo sabéis. Sí, como lo leéis: conocer más acerca de vuestro dolor, entenderlo y comprender por qué se produce cada cosa, os ayuda a mejorar vuestro dolor y también es parte del tratamiento; así que, allá vamos:
CIÁTICA
En publicaciones anteriores ya hemos tratado este tema con mayor profundidad, de tal forma que ahora sólo vamos a hacer un breve resumen de todo ello. Y si quieres saber más, pincha en el link anterior.
La ciática es un conjunto de síntomas que engloban dolor a lo largo del recorrido del nervio ciático (zona lumbar, zona glútea, parte posterior del muslo, la pantorrilla e incluso el tobillo).
Lo más habitual es que ese dolor esté causado por una compresión del nervio ciático en el origen de su raíz nerviosa, como es el caso de una hernia discal o una protrusión. Sin embargo, aunque menos probable, también puede tener su origen en una compresión de la raíz por la formación de osteofitos (crecimiento anormal del hueso, o formación de protuberancias óseas en las superficies articulares, característicos de la osteoartritis o la artrosis), por degeneración discal, estrechamiento del canal medular, o incluso por un tumor que comprima la raíz a nivel de L4-L5, L5-S1 (que es el origen del nervio ciático).
En este caso, tendríamos una sintomatología muy clara en recorrido del nervio, perfectamente descriptible. Los síntomas abarcarían desde cualquier dolor en el recorrido del nervio, hasta falta de fuerza, cambios en la sensibilidad (hipersensibilidad o hiposensibilidad), entumecimiento del miembro inferior u hormigueo. También podemos notar descargas eléctricas hacia toda la pierna, o instauradas en una zona concreta de la pierna (que, generalmente, suele ser el gemelo o el tobillo).
Sería bastante raro si afectara a ambas piernas, porque normalmente sólo afecta a uno de los miembros inferiores. Se trata de un dolor que empeora con las posiciones mantenidas (mucho tiempo de pie o sentados) y que alivia cuando nos ponemos en movimiento.
¿Contracturas o ciáticas?
¿Qué es una contractura? Se trata de una contracción del músculo involuntaria y mantenida en el tiempo, es decir, un estado disfuncional del músculo en el que se pierde la capacidad para relajarse. Cuando esto se produce, se da lugar a dolor localizado y limitación del movimiento, principalmente; aunque también puede ir acompañado de dolor referido a otras zonas (puntos gatillo), inflamación, sensación de rigidez, pesadez, y abultamiento de la zona.
Las causas más frecuentes para que se produzca esta contracción, comúnmente, son el sobreesfuerzo, el mantenimiento de una misma postura prolongada en el tiempo, el estrés, la falta de actividad física y la debilidad muscular. Realmente, suele ser una conjunción de todas ellas y su prolongación en el tiempo, aunque también hay otras causas menos frecuentes que ya hemos nombrado en otras publicaciones.
Ahora que sabemos esto, entonces ¿qué tiene que ver una ciática verdadera con una contractura? Pues, efectivamente, poco.
Ya hemos aclarado que una ciática verdadera está causada por la compresión del nervio en su raíz y que produce sintomatología muy bien definida a lo largo de toda la parte posterior de la pierna. Sin embargo, muchos acudís a consulta con dolores muy parecidos, por la parte posterior de la pierna, pero siempre os decimos que tienen su origen en una alteración muscular, o contractura; os suena, ¿no?
En este caso, hablamos de pseudociática o síndrome del piramidal, y también del síndrome de dolor miofascial (los puntos gatillo de los que tanto os hablamos y tanto os hacen sufrir).
Cuando el dolor o la sintomatología no sigue un recorrido bien definido, no sobrepasa la rodilla hacia abajo, y es más bien difuso, estamos ante una alteración de origen muscular (ya sea por un atrapamiento del nervio bajo el músculo piramidal, por dolor referido de un músculo o varios músculos en concreto). Entonces sí, hablamos de lo que conocéis como contractura muscular.
Pseudociática, falsa ciática o síndrome del piramidal
¿Qué es la pseudociática o síndrome del piramidal?
El síndrome del piriforme es una patología de carácter neuromuscular que se produce cuando el nervio ciático se ve oprimido a su paso por este músculo, dando un conjunto de signos y síntomas como hormigueos y dolor en la zona posterior del muslo y la zona glútea, y también pudiendo causar entumecimiento o pesadez de las mismas, e incluso limitación en la movilidad.
Esto puede ocurrir cuando el músculo se inflama o cuando se tensiona en exceso, causando la irritación y el atrapamiento del nervio ciático a su paso por él (o entre él).
Síntomas
- Dolor en la zona glútea, que puede irradiarse por la parte externa y posterior de la pierna.
- Hormigueos, adormecimiento o entumecimiento de la pierna o zona glútea.
- Molestias durante la marcha prolongada, al pasar mucho tiempo sentado en la misma posición, al realizar la acción de sentarse o al mantenerse en pie con una sola pierna, trotar, ponerse en cuclillas o subir y bajar escalera.
- Dolor que empeora con la actividad.
- Dolor a la presión y palpación del músculo.
- Dolor al realizar rotación interna de cadera o estiramiento de la musculatura rotadora externa de cadera.
- Limitación de la movilidad, especialmente de la rotación externa.
¿Cómo diferenciamos una ciática de un síndrome del piramidal?
Una pregunta muy frecuente cuando acudís con dolor lumbar, asociado con sintomatología hacia la parte posterior de la pierna es: ¿No será ciática, ¿verdad? Entonces, vuestra cara de preocupación aumenta mientras nosotros comenzamos a haceros test y a preguntaros cosas. ¿Cómo distinguimos si se trata de una ciática o de una falsa ciática? Pues muy fácil, os lo cuento y os dejo por aquí un vídeo para que lo practiquéis en casa y se os quite esa cara de susto.
En primer lugar, y como ya hemos dicho anteriormente, el primer descarte que hacemos viene de lo que os preguntamos y nos respondéis. Sí, por eso somos tan preguntones, jejeje. Nos habrás oído más de una vez preguntarte eso de ¿Pero te baja más allá de la rodilla? ¿Me puedes localizar a punta de dedo el recorrido que hace tu dolor o tu sensación? Cuando ambas respuestas son que no, sonreímos y…sí, efectivamente, tu dolor seguramente sea de origen muscular, no tienes por qué preocuparte.
En segundo lugar, y porque todo buen especialista tiene que comprobar si hay relación entre lo que nos contáis y lo que nos cuenta la estructura, comenzamos a haceros muchos movimientos: ponte así, ponte asá, súbeme la pierna, ¿Te duele? ¿Si te toco aquí te baja el dolor a la pierna? ¿Y ahora? Hacemos todo eso para distinguir el origen de tu dolor, y descartar posibles discopatías como hernias y/o protrusiones, que puedan ser la causa de una verdadera ciática.
- Test de Lasègue – ponemos en tensión el nervio ciático. El paciente queda tumbado boca arriba, y el especialista realiza pasivamente una flexión de cadera de entre 35 y 70 grados, con la rodilla extendida, hasta donde aparezcan los síntomas. Si aparece dolor en la zona sacra, alrededor o se expande hacia abajo dibujando el recorrido del nervio, el test es positivo y podríamos estar hablando de una verdadera ciática, que habría que confirmar mediante pruebas de imagen.
- Test de Bragard – se utiliza para confirmar el test anterior, y se realiza de la misma manera, pero incluyendo una flexión dorsal del pie. En este caso, aumentaría la sintomatología y sería positivo. De la misma manera que el anterior, si es positivo habría que confirmar mediante una prueba de imagen, la existencia de atrapamiento del nervio ciático en su origen.
- Test de Fair – lo realizamos para detectar tensión en el músculo piramidal, lo que nos puede sugerir un atrapamiento del nervio ciático a su paso por el músculo; es decir, para detectar un síndrome del piramidal o pseudociática. Ponemos al paciente de lado, con la pierna afecta arriba, y realizamos pasivamente una flexión, aducción y rotación interna, para provocar tensión en el músculo piramidal. Será positivo si reproduce la sintomatología.
- Test de rotación externa – de la misma manera que el anterior, nos va a dar información sobre el estado del músculo piramidal, pudiendo indicar una contractura del mismo y estar originando una falsa ciática. Nos sentamos en una silla, y cruzamos la pierna afecta por encima de la otra, de tal forma que nuestro tobillo quede encima de la rodilla contraria. Con la mano del lado afecto, empujaríamos la rodilla del lado afecto hacia abajo. Después, compararíamos con el otro lado. En caso de que existiera una contractura del piramidal, la rodilla del lado afecto tendría menos recorrido que la del lado sano, y además puede ocurrir que mientras realizamos el test se reproduzcan tus síntomas.
Por último, cuando ya os hemos mareado entre unas posiciones y otras, os tumbamos boca abajo y palpamos zona lumbar y glútea principalmente, para confirmar si se reproduce vuestro dolor a la palpación de la musculatura y para evaluar su estado.
Si los dos primeros test salen negativos, alguno de los dos siguientes sale positivo, coinciden con las respuestas que nos habéis dado en la anamnesis previa, y existe tensión muscular que reproduzca vuestra sintomatología a la palpación, nuestra cara y vuestra cara va a ser de alegría, porque estaríamos ante un problema de origen muscular y no una ciática verdadera.
PUNTOS GATILLO
Una palabra que en la clínica siempre va asociada a contracturas, nudos o tensión muscular, es la de Punto Gatillo Miofascial, o Trigger Point en inglés. Muchos de los que habéis pasado por mis manos, especialmente para lumbalgias y lumbalgias con dolores referidos a la parte posterior de la pierna, me habréis oído hablar mucho de ellos, y los habréis descubierto y sufrido en consulta.
Se trata de un nódulo doloroso, dentro de una banda tensa, cuya palpación evoca dolor referido (dolor a distancia, en relación al músculo que lo produce) y metamérico, obteniendo una respuesta de espasmo local cuando lo comprimimos. Es decir, es una zona hiperirritable del músculo que se asocia a un nódulo palpable e hiperirritable, localizado en una banda tensa del músculo; y que provoca dolor referido característico, hipersensibilidad y disfunción motora.
Se trata de un dolor difuso, y puede provocar rigidez o dificultad para iniciar el movimiento. Suelen ser provocados por sobrecarga muscular, traumatismos, contracciones repetidas, alteraciones posturales, disfunciones de la movilidad…
- Punto gatillo activo – aquel cuyo dolor referido es reconocido por el paciente como propio Es el que reproduce la sintomatología del paciente.
- Punto gatillo latente – aquel en el que se produce dolor referido, pero éste no es reconocido por el paciente. Debe tratarse igualmente, porque tienen efecto sobre la actividad muscular antagonista durante la acción muscular agonista, produciendo disfuncionalidades. Es decir, que, aunque no reconozcas ese dolor, debemos tratarlo porque puede estar provocando que la contracción de tu musculatura no sea todo lo efectiva o de calidad que debería.
Puntos gatillo que pueden provocar un dolor similar al de una ciática:
Como decíamos antes, estos puntos gatillo pueden provocar dolor o sintomatología a distancia, como si de un mando de tv se tratara pudiendo llegar a confundir nuestro dolor con un dolor de ciática. Sin embargo, tiene mucha mejor solución, pues al tratarse de algo muscular, los tiempos de acción son mucho menores y se trata de un dolor mucho más fácil de abordar y tratar. Los músculos cuyos puntos gatillo dan dolor referido confundible con una ciática suelen ser:
- Glúteo menor – es el que más dudas puede ocasionar con respecto al dolor ciático.
- Glúteo medio
- Piramidal
- Cuadrado lumbar
- Paravertebrales lumbares
TRATAMIENTO
Tanto si se trata de un síndrome del piramidal, como si se trata de una contractura muscular o un punto gatillo miofascial, los tratamientos que podemos realizar para mejorar nuestro dolor siempre irán enfocados a la musculatura diana. Entre ellos tenemos:
- Punción seca – en especial para los puntos gatillo miofasciales.
- Terapia manual – incluidas las técnicas de inhibición por presión para los PGM.
- Ejercicio terapéutico: control motor, fortalecimiento del CORE, fortalecimiento específico de la musculatura de la cadera, pilates, McKenzie…
- Neurodinamia.
- Neuromodulación.
- Movilidad articular.
- Diatermia.
- Masoterapia – de la zona lumbar, piramidal y glútea.
- Revisión biomecánica de la marcha – para observar la interacción de las articulaciones de pie, rodilla y cadera al andar.
- Kinesiotape.
- Electroterapia: TENS, onda corta, microonda…
- Estiramientos.
PREVENCIÓN
- Cuida tu postura – especialmente al cruzarte de piernas, cuando pases muchas horas sentado. Intenta levantarte cada x tiempo para estirar las piernas y moverte un poco.
- Estiramientos y ejercicios – como los que se enseñan en los vídeos anteriores.
BIBLIOGRAFÍA
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Simons DG, Travell JG, Simons LS. Myofascial pain and dysfunction: the trigger point manual. Volume 1. En: Travell JG, Simons DG, editors. Upper half of body. a ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1999.
