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Rehabilitación de la cirugía del tendón de Aquiles

Empecemos por el principio, ¿qué es un tendón?

Es una estructura anatómica que sirve de unión del músculo a un hueso. Esta unión se llama miotendinosa que es donde el tejido pasa de ser muscular a tendinoso, esta zona suele ser habitual en las lesiones. Los tendones son un tejido fibroso, fuerte y resistente que se encuentra en ambos extremos del músculo y que se compone en gran parte de colágeno tipo 1 y elastina la cual proporciona la capacidad elástica. Estos tendones están preparados para soportar grandes cargas y tienen suficiente fuerza para resistir prácticamente cualquier actividad muscular.

Su irrigación sanguínea es pobre y difiere respecto a la muscular. Esta característica es un problema cuando aparece una lesión del tendón, ya que su recuperación será lenta ante la falta de nutrientes para recuperar ese tejido. Por ello suele haber bastantes lesiones crónicas y de ahí el empleo de técnicas de ondas de choque o la Epi.

Si existe una rotura la cicatrización es muy lenta, pero en torno a 10 semanas tarda en volver a ser un tendón muy parecido al original, este plazo puede variar si la afectación tendinosa es muy grande. Respecto a la inervación es abundante ya que es necesario en la regulación de la contracción muscular para poder originar el movimiento.

También debemos destacar que al ser un tejido viscoelástico (deformable, elástico, pero con capacidad para volver a su estado original) que es capaz de almacenar energía o de emplearla, por lo que permite a ese tejido adaptarse a las necesidades físicas en cualquier momento. Aunque luego según que músculo sea tendrán una función u otra, es decir el tendón de Aquiles es mucho más elástico y soporta mucha mas carga que el tendón del supraespinoso del hombro o que los peroneos en el pie. Al final, todos tienen características iguales, aunque en función de donde estén y que función realizan, desarrollan más unas características más que otras. En el ejemplo anterior, los peroneos estabilizan el pie y el tendón de Aquiles permite realizar la marcha, correr, saltar por lo que es más elástico.

El tendón de Aquiles: lo principal que debes conocer

En cuanto al tendón de Aquiles (también se puede conocer como tendón calcáneo) que es sobre el que vamos a hablar, debemos saber que es el tendón formado por el tríceps sural (gemelos y soleo) y el plantar delgado. Este paquete muscular lo empleamos para realizar flexión plantar y para estabilizar la rodilla. También debemos saber que el músculo soleo es muy importante en el retorno venoso junto con el sistema linfático, fundamental para evitar hinchazón y retención de líquidos.

Este tendón es grande y alargado ya que en el convergen los 4 músculos ya mencionados para después insertarse en el talón. El tendón de Aquiles es el más fuerte de todo el cuerpo, puede llegar a soportar hasta 7 veces nuestro peso.  Este tendón nos permite mover el pie al tiempo que es fundamental para caminar, nos permite saltar y amortiguar el impacto.

Lesiones y causas

Esta región anatómica es muy propensa a tener lesiones, ya que las fascitis plantares, sobrecargas y roturas de gemelo y/o soleo son bastante comunes, aunque el tendón de Aquiles no sufre de manera directa. El tendón de Aquiles puede sufrir distintas lesiones propias como:

  • Tendinitis o tendinosis aquilea: Es la inflamación del propio tendón, generalmente se aprecia a simple vista en forma de pelota. La tendinitis es inflamación mientras que la tendinosis es engrosamiento y degeneración del tendón.

  • Bursitis aquilea: La bursa contiene liquido sinovial para amortiguar el tendón con relación a su base, el talón. Esta bolsa puede irritarse por traumatismos directos, roce del calzado o mala amortiguación del pie al realizar ejercicio.
  • Rotura parcial o total, lo desarrollaremos en profundidad.

Nosotros nos vamos a centrar en la rotura total del tendón de Aquiles, la cual es mas frecuente en hombres y de edad media 35-45 años, la proporción de roturas es de 31 por cada 100.000 personas. La rotura del tendón se suele producir entre unos 6-8 cm respecto al talón, las causas son las siguientes:

  • Incrementar la actividad deportiva de manera brusca y repentina. Un ejemplo muy claro es una arrancada brusca, muy habitual en el pádel o futbol. Este mecanismo lesional suele ser por la acción de fuerzas contrarias al mismo tiempo, es decir, el gemelo se contrae al tiempo que una fuerza externa estira la pierna.
  • Por esfuerzos de repetición durante un largo espacio de tiempo.
  • Malas caídas o amortiguación de los saltos.
  • Luego hay causas más fortuitas como meter el pie en un surco o una torcedura que pueda afectar al propio tendón.

Factores de riesgo

Existen diversos factores que facilitan esa aparición de la rotura completa del tendón, que son los siguientes:

  • Edad: Como ya hemos mencionado anteriormente, entre los 35-45 años es el pico y a más edad mayor riesgo.
  • Sexo: La proporción de rotura es de 5 a 1 en favor del hombre, por tanto, las mujeres tienen una incidencia mucho menor.
  • Deportes: Aquellos que implican correr, saltar y sobre todo aquellos que implican arrancar y frenar continuamente.
  • Obesidad: El sobrepeso provoca una mayor presión al tendón, ya que recae mucho mas peso del que debería.
  • Inyecciones de corticoides.
  • Medicamentos: Algunos aumentan el riesgo de rotura o tienen efecto secundario un debilitamiento del tendón de Aquiles.
  • Mala preparación deportiva: No entrenar ni graduar un entrenamiento para salvaguardar la estructura del tendón.

Sintomatología

En cuanto a los síntomas debemos destacar los siguientes:

  • Sensación de golpe, impacto en la pantorrilla, conocido también como pedrada.
  • Dolor fuerte, violento, intenso, constante y limitante que puede cursar con hinchazón en la región del talón.
  • Pérdida de fuerza.
  • Limitación prácticamente total para flexionar el pie (apretar el acelerador) o realizar inversión (pie hacia dentro), imposibilitando el caminar y si es posible la cojera es bastante notoria.
  • No podremos ponernos de puntillas.
  • Se suele escuchar un sonido de rotura, como un golpe seco fuerte.
  • Al tiempo de producirse, pasadas unas horas, suele aparecer bastante hematoma, debido a la rotura de los vasos que irrigan la zona.
  • Un síntoma también muy esclarecedor que no siempre aparece es la aparición de una lengüeta, es decir, a simple vista se ve la propia desinserción aquilea provocando una retracción del gemelo y soleo.

En algunos pocos casos, bastante escasos, los síntomas pueden pasar desapercibidos, si la rotura es parcial en un primer momento, pero por el movimiento y ese camuflaje de los síntomas acaba derivando en una rotura completa. Por tanto, los síntomas irán apareciendo con el paso de los días hasta que sea total. En estos casos hay que tener cuidado de no confundirlo con roturas de gemelo o soleo.

Diagnóstico

Para un correcto diagnóstico debemos contar con diversas pruebas:

Examen físico: La gran mayoría de los casos se detecta la lesión examinando y observando el talón del paciente. Lo primero es observar a simple vista si existe continuidad en el tendón o si hay una lengüeta (desinserción). Tras ello valoramos el dolor, hinchazón, color, posibles bultos y si hay contracción. Para esto último, emplearemos la prueba de Thompson donde el paciente se encuentra en decúbito supino (boca abajo) el medico o fisioterapeuta apretara la zona del gemelo/pantorrilla y observaremos si existe movimiento. Si el pie se mueve hacia abajo el tendón no está roto, al menos de manera total y si no existe movimiento sospecharemos de rotura total.

Para confirmar las sospechas de la exploración física, realizaremos pruebas de imagen que son clave para determinar la lesión. En estos casos lo mas habitual son las resonancias o ecografías, que nos desvelan cual es el problema realmente y el punto bueno que tiene la ecografía aparte de que no emite radiación es que ves en directo como esta el tendón en ese mismo momento, no hay que esperar resultados.

Tratamiento

El tratamiento puede ser conservador basándonos en fisioterapia y ejercicios, pero en este caso vamos a hablar sobre la recuperación post cirugía. Lo primero que debemos saber es que existen dos tipos de cirugía. Antes de la cirugía, os explican los riesgos y complicaciones para que aprobéis dicha cirugía. Es una cirugía que suele tener muy pocas complicaciones, suele ser bastante eficaz.

  • Cirugía percutánea: No se realiza una incisión completa, sino varias pequeñas. Es poco común, ya que su calidad y nivel de reparación es menor. Esto se debe a que no tienen las mismas facilidades de observación que si es abierta y tienen menos accesos a los extremos para poder unirlos. Este tipo de cirugía es menos invasiva, deja menos cicatriz y por tanto menos riesgo de adherencias y suele emplearse en pacientes de edad avanzada, con problemas de cicatrización como los diabéticos y también en personas poco deportistas (pero como ya hemos visto este % es pequeños ya que suele aparecer esta lesión con la práctica deportiva).
  • Reparación abierta: Es la técnica más habitual en los pacientes deportistas, se suele conseguir una reparación más consistente y buena. Esta intervención abre la zona del tendón, importante que esa incisión sea lo más lineal posible. Una vez abren, cosen el tendón para unirlo otra vez, en caso de desinserción en zona de talón lo vuelven a unir. Además, al estar abierto permite revisar y corregir cualquier otra pequeña alteración que exista y previenen las adherencias reparando la envoltura del tendón. En algunos casos como las roturas crónicas o un tendón muy desgastado, deshilachado se puede aplicar una plastia de refuerzo la cual extraemos de la fascia de los gemelos o el tendón del músculo delgado plantar.

Postcirugía

Una vez nos han operado, debemos guardar reposo durante 2 semanas principalmente. Al paciente se le coloca una férula (bota Walker) o escayola (poco probable) y no se le permite apoyar ni caminar, por tanto, debe emplear las muletas para desplazarse. En estas primeras semanas se recomienda mantener el pie operado elevado por encima del corazón (tumbado y levantar un poco la pierna) para disminuir la inflamación al igual que la aplicación de hielo. En cuanto a la fisioterapia se pueden realizar movilizaciones muy suaves para ir consiguiendo movilidad, drenaje para reducir la inflamación y trabajo de Core y glúteo para no perder masa ni tono muscular en los miembros inferiores.

Pasadas las 2-3 primeras semanas, si seguimos con inflamación haremos baños de contrastes y además empezamos a valorar el poder realizar flexión plantar (apoyo parcial, total aun no estamos listos). Nos comunicamos con el médico para concretar bien cuando debemos empezar a apoyar (con bota Walker).

Normalmente en la 3 semana ya conseguimos apoyar (empleamos las 2 muletas y cuando no haya mucho dolor ni limitación pasarnos a llevar solo 1) y nos retiran los puntos de la cirugía. Por tanto, debemos movilizar la cicatriz para evitar adherencias, también podemos emplear punción o ventosas para evitar o reducir su aparición. Además, empezamos a realizar cinesiterapia donde movilizamos pasivamente el tobillo y pie, pero buscando ganar rango articular y de manera activa para ir recuperando fuerza. En este periodo el paciente realizara ejercicios con banda elástica para recuperar esa fuerza y movilidad, también realizara isométricos de gemelo y soleo, por lo que empieza el trabajo diario en casa.

Llegados a la 6 semana, se permite el apoyo completo con bota y en función de la evolución se puede realizar sin ella que es uno de los objetivos, acabar antes de los 2 meses sin la órtesis ni muletas. Seguiremos trabajando sobre la cicatriz, movilidad y fortalecimiento del tríceps sural con ejercicios en casa. En camilla emplearemos EMS + ejercicio para fortalecer aun mejor toda esa musculatura. Si conseguimos realizar el apoyo parcial o completo fuera de la bota Walker podremos empezar a realizar bici estática, preferiblemente con apoyo completo, aunque de manera parcial se puede realizar, aunque con más supervisión y cuidado.

Llegados al 2 mes, el apoyo es total y se empieza a realizar ejercicios de propiocepción, estabilidad, ejercicios de tonificación de miembro inferior y sobre todo se reentrena la marcha (con el principio de punta talón).

Entre los meses 3 y 5 el paciente ya hace vida normal, pero comienza a realizar ejercicios con impacto como correr o empezamos la siguiente fase que es la pliometría. Si el paciente tolera bien realizar saltos y el impacto, en torno a los 6-7 meses esta listo y recuperado para la vida cotidiana, para la vuelta al mundo del deporte le esperan otros 3 meses donde se trabaja de manera especifica los gestos, movimientos, técnicas que se necesitan en ese deporte.

Además, es fundamental para que el paciente confíe en su cuerpo y sus capacidades para poder a realizarlo, ya que volver a hacer el deporte con el que te has lesionado de gravedad y volver a hacer ese mismo gesto, a nivel mental supone miedo y bloqueo. Por tanto, esta readaptación se antoja fundamental tanto física como psicológicamente al paciente. Esta se realizará con un fisioterapeuta y un entrenador personal.

Todo este proceso descrito, seria el proceso natural e ideal de la rehabilitación. Recuperar la movilidad total del tobillo y plantar de manera total son tareas complicadas y que se pueden retrasar y alargar los plazos. En todo este proceso el dolor no ha sido muy intenso y nos permite avanzar de manera correcta, en el caso de existir mucho dolor se pueden emplear tens, microonda, onda corta o la diatermia tanto para dolor, como para reducir y eliminar las adherencias de la cicatriz.

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