¿Sabías que muchos dolores de la región lumbar pueden tener su origen en este músculo? Y ¿Sabías que también se llama piriforme? Seguro que has oído hablar de él en las salas de fisioterapia y en las noticias de fútbol, pero ¿Sabes qué función hace? ¿Sabías que, según la posición de la cadera, hace una función opuesta? ¿Sabías que muchas “ciáticas” son causadas por este músculo? ¿Sabías que, según el nervio ciático, se distinguen 6 tipos de variantes anatómicas de este músculo? Si no tenías ni idea de todas estas cosas, y quieres saber más sobre este músculo, ¡No te pierdas este post!
Repaso de la anatomía del músculo piramidal
Antes de nada, y para comprender bien de qué estamos hablando y qué implica, hablemos un poquito de anatomía.
El músculo piramidal o – como ya sabes – también llamado piriforme, es un músculo rotador de la cadera. Y pensarás, ¿rotador de la cadera hacia qué lado? Las rotaciones de la cadera pueden ser hacia externo o hacia interno. Lo más curioso de este músculo es que, según la posición de la cadera, este músculo es rotador interno o externo. Eso es, has leído bien, hace una función completamente opuesta según el grado de flexión que tenga la cadera.
- Si la cadera tiene menos de 90 grados de flexión – el piramidal actúa como rotador externo (su principal función), siendo uno de los componentes del grupo de rotadores externos de la cadera, junto con: glúteos, obturador interno, gemelo superior e inferior y cuadrado femoral.
- Si la cadera tiene más de 90 grados de flexión – el piramidal actúa como rotador interno.
Pero estas no son sus únicas funciones, también realiza extensión y abducción del fémur, con la pelvis fija; y es un importante estabilizador de la articulación de la cadera.
Tiene forma triangular y plana, se sitúa en un plano profundo por debajo de los músculos glúteos, y va desde la cara anterior del sacro hasta la parte superior del fémur; concretamente, nace entre los agujeros de S2-S4 en sacro, y se dirige horizontalmente hasta el borde superior del trocánter mayor del fémur.
Este músculo, además, supone la división del foramen o escotadura ciática mayor en la pelvis (un espacio u orificio situado a ambos lados de la pelvis por el que pasan diversas estructuras desde el tronco hacia el miembro inferior.
- Espacio suprapiriforme: vasos glúteos superiores y el nervio glúteo superior.
- Espacio infrapiriforme: vasos glúteos inferiores, arteria y vena pudenda interna, y los nervios glúteo inferior, pudendo, ciático (aunque ahora veremos que no siempre), femorocutáneo posterior, obturador interno y del cuadrado femoral.
¿Qué relación tiene con el nervio ciático?
Como decíamos antes, el nervio ciático normalmente pasa por el espacio infrapiriforme; es decir, por debajo del piramidal. Sin embargo, se han descrito hasta 6 tipos de variantes anatómicas del recorrido del ciático a su paso por el músculo piramidal.
- Tipo A – cuando el ciático pasa por debajo del piramidal. Esta es la forma más común de anatomía, representando más de un 80% de los casos.
- Tipo B – si el nervio y músculo se dividen en dos: uno pasando por debajo del músculo (nervio tibial) y la otra rama atravesándolo (nervio peroneo común). Esta forma anatómica es la segunda más conocida, representando un 12% aproximadamente del total de la población.
- Tipo C – cuando el nervio ciático se divide en dos, pero no así el piriforme: uno pasando por encima del piramidal (nervio peroneo común) y otra rama pasando por debajo del mismo (nervio tibial). Representa el 3% de la población.
- Tipo D – si el nervio ciático pasa íntegro a través del piramidal, que queda dividido. Es la variante menos frecuente, dándose en menos del 1% de la población.
- Tipo E (hipotéticamente) – Si el ciático se divide en dos: uno pasa por encima del piramidal (nervio peroneo común) y la otra rama pasa a través del mismo (nervio tibial). Menos del 0,5% de la población.
- Tipo F (hipotéticamente) – el ciático pasa íntegramente por encima del piramidal. Menos del 0,5% de la población.
En estos últimos tipos, decimos hipotéticamente porque – a diferencia del resto de tipos – en las disecciones anatómicas no se han encontrado.
Se me tensa el piramidal cuando ando o corro, ¿por qué me sucede esto?
Querido corredor, debes saber que el piramidal es un músculo que actúa de forma excéntrica, frenando la rotación interna de la cadera cuando estamos andando o corriendo. Si la tensión de los aductores o rotadores internos es muy grande, o tienes tendencia anatómica o postural hacia la rotación interna; este músculo está reteniendo esa desviación y se tensa demasiado.
Un ejemplo muy recurrente es el caso de los atletas, cuando entrenan en pista siempre en la misma dirección notan mucha tensión en el piramidal. Por eso, normalmente, se les suele indicar que intenten correr en ambas direcciones.
Síndrome del piramidal (SDP)
La patología más conocida asociada a este músculo es la del síndrome del piramidal, o también conocida como falsa ciática o pseudociática.
Seguro que te ha pasado alguna vez: tener dolor en la zona del glúteo que se refiere también a la zona posterior y lateral del muslo.
En muchas ocasiones, se suele decir que se tiene ciática y nos llevamos a equívoco asociándolo a problemas articulares como una hernia lumbar o una protrusión. Sin embargo, muchas veces el origen está en este músculo y su resolución es mucho más fácil que un problema articular, como es la ciática.
La principal diferencia para distinguir entre una pseudociática y una ciática es que el dolor, en el caso de la falsa ciática, no suele sobrepasar desde la rodilla hacia abajo, y el dolor es algo más difuso. En cambio, en una ciática verdadera, solemos decir que el paciente es capaz de describir el recorrido del nervio ciático sin habérselo estudiado antes, incluso mejor que el propio fisioterapeuta. ¿Por qué? Porque tendrá síntomas muy localizados en todo su recorrido hasta el pie.
Sin embargo, esto no siempre funciona para distinguir ambos. Después hablaremos de eso, pero antes, vamos a conocer más acerca del síndrome del piramidal.
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¿Qué es?
El síndrome del piriforme es una patología de carácter neuromuscular que se produce cuando el nervio ciático se ve oprimido a su paso por este músculo, dando un conjunto de signos y síntomas como hormigueos y dolor en la zona posterior del muslo y la zona glútea, y también pudiendo causar entumecimiento o pesadez de las mismas, e incluso limitación en la movilidad.
Esto puede ocurrir cuando el músculo se inflama o cuando se tensiona en exceso, causando la irritación y el atrapamiento del nervio ciático a su paso por él (o entre él).
Como hemos visto anteriormente, en muchas ocasiones y según la variante anatómica del ciático que le atraviesa, la compresión del mismo puede ser mucho más fácil que en otro tipo de variantes. Es el caso, por ejemplo, de las variantes en las que el ciático o una de sus ramas atraviesa directamente el músculo.
Síntomas
- Dolor en la zona glútea, que puede irradiarse por la parte externa y posterior de la pierna.
- Hormigueos, adormecimiento o entumecimiento de la pierna o zona glútea.
- Molestias durante la marcha prolongada, al pasar mucho tiempo sentado en la misma posición, al realizar la acción de sentarse o al mantenerse en pie con una sola pierna, trotar, ponerse en cuclillas o subir y bajar escalera.
- Dolor que empeora con la actividad.
- Dolencia a la presión y palpación del músculo.
- O al realizar rotación interna de cadera o estiramiento de la musculatura rotadora externa de cadera.
- Limitación de la movilidad, especialmente de la rotación externa.
Causas
Como hemos visto anteriormente, las diferentes variantes anatómicas pueden jugar un papel fundamental en las causas de dolor procedente de este músculo. Pero, además de esto, hay diversos factores externos que también entran en juego cuando padecemos un síndrome del músculo piramidal.
- Causas primarias – normalmente asociadas a la estructura anatómica del músculo o sus estructuras adyacentes, desde el nacimiento y no modificables externamente.
- Causas secundarias – aquellas que sí podemos modificar de alguna manera, y sobre las que actuaremos principalmente para resolver el problema.
- Traumatismos – caídas, golpes, algún traumatismo de repetición (sobre todo en deportes de motor, como quad, motos o automóviles) que producen la inflamación del mismo.
- Sobrecarga muscular o puntos gatillo – entrenamientos con cargas inadecuadas, cambios o malas posiciones en la técnica de algún ejercicio; estiramiento o acortamiento continuo del mismo por una mala posición (sobre todo en posiciones con la cadera flexionada y en abducción), contracciones excéntricas forzadas o repetitivas, o presión continua sobre el mismo por una mala posición, también.
- Hipertrofia del músculo piriforme, que produce la compresión del nervio.
- Patologías secundarias – sacroileitis infecciosa, enfermedad inflamatoria pélvica crónica, artrosis de cadera, artroplastia de cadera… también afectan al piramidal.
- Otros – alteraciones biomecánicas de la marcha (especialmente hiperpronación del pie), alteraciones en otras articulaciones que causan compensación de esta forma, dismetrías de los miembros inferiores, bursitis del músculo…
Puntos gatillo y dolor referido de este músculo
¿Sabías que muchos dolores de la región sacroilíaca, glúteo y parte posterior de cadera, llegando incluso a la lumbar, pueden ser causados por este músculo tan pequeñito? Pues efectivamente, así es.
El dolor referido que causan los puntos gatillo (nódulos hipersensibles presentes en una banda tensa del músculo que producen dolor referido hacia otras zonas), pueden ser los causantes de los dolores anteriormente descritos y pueden estar haciendo que confundas el origen de tu problema.
Además, el dolor referido de los PGM del piramidal puede extenderse a la parte posterior, lateral o medial del muslo, sin llegar a sobrepasar – por lo general – más allá de la rodilla.
Según Filler et al, el síndrome del músculo del piramidal es el responsable de más del 65% de casos de lumbociática crónica no discal, y algunos lo responsabilizan del 5% del conjunto de cuadros de lumbociática.
Diagnóstico diferencial
Como introducíamos al principio, es muy fácil confundir este síndrome del piramidal con una ciática. Por ello, es importante realizar una correcta exploración y anamnesis para descartar otras patologías que puedan compartir síntomas con este síndrome. Es el caso de: radiculopatías lumbosacras, hernia de disco, síndrome facetario lumbar, sacroileitis o atrapamiento de los nervios que pasan por el foramen ciático mayor, entre muchas otras.
Además, también hay que tener en cuenta que no siempre el origen de la patología puede estar en el piramidal. Sino que, en muchas ocasiones, el síndrome del piramidal es secundario y viene activado por otros mecanismos, como PGM en los músculos paravertebrales toracolumbares, lumbares, en cuadrado lumbar y en la musculatura glútea.
- Síndrome del piramidal vs. Ciática. Ya hemos adelantado anteriormente cuál es la diferencia principal, pero vamos a indagar un poquito más allá.
Vamos a dividir el síndrome del piramidal en dos:
- Uno en el que los dolores son provocados por sobrecarga o puntos gatillo en el propio músculo, sin afectación del nervio ciático. En este caso, es cuando decimos que el dolor referido no suele pasar de la rodilla y no hay afectación del nervio.
- Sin embargo, en los casos en los que el piramidal afecta y comprime al nervio ciático, se trata de una neuropatía por compresión, pudiendo llegar a describir dolor, parestesias y disestesias también.
En caso de la existencia de una ciática verdadera, también se produce un dolor intenso producido por la irritación del nervio ciático, pero su origen está en el nacimiento del nervio, normalmente por una hernia o protrusión lumbar que presiona la raíz. Se trata de una compresión del nervio ciático a nivel lumbar de L5-S3, y va a generar una sintomatología de dolor en al parte lumbar y se dirige hacia la pierna, llegando al tobillo o pie incluso.
Para conocer realmente bien el origen de nuestro dolor, lo más aconsejable es acudir al especialista, y no guiarnos solamente por las pruebas de imagen o los síntomas que tengamos. En muchos casos, patologías discales como hernias o protrusiones no tienen por qué producir síntomas y pueden llevar instauradas desde hace años. Por tanto, el dolor provendrá seguramente de algún punto gatillo o una disfunción muscular.
- Puntos gatillo en otras zonas adyacentes. Por ejemplo, los anteriormente mencionados en paravertebrales, cuadrado lumbar o en glúteos (especialmente en glúteo medio o menor), y también en los músculos de la parte posterior de la pierna como el bíceps femoral, semimembranoso o semitendinoso.
- Problemas articulares de la cadera.
Diagnóstico del síndrome del piramidal
No existen pruebas de imagen para su diagnóstico, por ello realizaremos pruebas funcionales y nos fiaremos del conjunto de signos y síntomas que refiera el paciente, además de tener en cuenta el contexto social, deportivo y laboral del paciente, y los factores anteriormente descritos. Sin embargo, las pruebas de imagen nos pueden ayudar a descartar posibles discopatías como hernias y/o protrusiones.
En casos como éste, y por lo que decíamos anteriormente, es mejor acudir a un especialista para hallar correctamente el origen del dolor. Sin embargo, hay cosas que nos pueden ayudar a encauzarnos un poquito en el diagnóstico. Por ejemplo:
- Hay que tener en cuenta que la incidencia de este síndrome suele prevalecer en mujeres, y en rangos de edad entre los 40-50 años, por lo general. Sin embargo, esto no es exclusivo y cualquier persona puede padecerla, según los factores causales de los que hemos hablado anteriormente.
- Pruebas funcionales y signos.
Además de los test ofrecidos en el vídeo anterior, para distinguir el origen del dolor, también podemos servirnos de estos otros test:
- Asimetría de rotación de los miembros inferiores. Si el paciente situado boca arriba y con las piernas extendidas, presenta una posición de rotación externa del pie. Esto indicaría acortamiento de los músculos rotadores externos, por lo que no es algo específico del músculo piramidal, pero nos ayuda a encauzar.
- Test visual de extensibilidad del piramidal. Este test consiste en realizar una comparación bilateral de la rotación interna de cadera, con el paciente en decúbito prono y las rodillas a 90 grados de flexión. Dejando caer los pies hacia los laterales. Si existe acortamiento de uno de los piramidales, observaremos que la pierna afecta cae menos al lateral que la no afectada y será positivo.
Sin embargo, no es una prueba específica, porque también intervienen otros músculos rotadores externos de la cadera y estructuras articulares que pueden servir de limitación.
- Test de FAIR. Test de Flexión, Abducción y Rotación Interna. Con el paciente acostado de lado sobre la pierna sana extendida. La pierna afecta estará en flexión y aducción apoyada en la camilla. Se realizará una rotación interna para aumentar la tensión del músculo. En caso de que aparezca dolor neuropático o dolor reconocible por el paciente, será positivo.
- Exploración neurológica, en caso de afectación del nervio ciático y según severidad de la lesión.
Tratamiento del síndrome del piramidal
- Punción seca
- Terapia manual
- Ejercicio terapéutico: control motor, fortalecimiento del CORE, fortalecimiento específico de la musculatura de la cadera, pilates, McKenzie..
- Neurodinamia
- Neuromodulación
- Movilidad articular
- Diatermia
- Masoterapia – de la zona lumbar, sacroilíaca también, y glútea
- Revisión biomecánica de la marcha – para observar la interacción de las articulaciones de pie, rodilla y cadera al andar
- Kinesiotape
- Electroterapia: TENS, onda corta, microonda…
- Estiramientos
Ejercicios, estiramientos y automasaje
Prevención
- Realizar un buen calentamiento antes de realizar actividad física.
- Cuida tu postura. Especialmente al cruzarte de piernas, cuando pases muchas horas sentado. Esta posición mantenida durante muchas horas puede afectar al nervio ciático.
- ¿Sabías que llevar la cartera en el bolsillo trasero y estar sentado sobre ella mucho tiempo también puede afectarte? ¡Eso es! Esta patología es una gran conocida de aquellos que suelen llevar la cartera en el bolsillo trasero del pantalón. Al presionar mucho tiempo el músculo y/o el nervio, puede producirse una “contractura” del piramidal y afectar al nervio ciático. Por eso, evita sentarte sobre ella mucho tiempo.
- Como los que se enseñan en los videos anteriores.
Bibliografía
Mº Beatriz Corces Rivero (2011) Test visual de extensibilidad del músculo piriforme. Algometría e inclinometría. Estudio de correlación., S.E.F.O.
Ruiz-Arranz, J.L., Alfonso-Venzalá, I. and Villalón-Ogayar, J. (2008) Síndrome del Músculo piramidal. Diagnóstico y tratamiento. Presentación de 14 Casos, Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Elsevier
Barone Papaianni, Iñaki; Di Paolo, Michelle; Chilo, Joel J.; Alonso, Horacio; Enriquez, Romina; Cancelliere Fritzler, Rodrigo Variaciones anatómicas del nervio ciático: Su relación con el músculo piriforme Revista Argentina Anatomía Online 2016; 7 (3): 125 – 129
